影像学呼吸系统X线CT读片技巧

肺与纵隔疾病的影像诊断南昌大学第一附属医院影像科高卫东总论X线为什么可以反映肺部疾病？1.X线的特性:穿透性,成像性,2.肺部自身的组织特性:含气,密度最低,差别最大3.通过黑白两种密度来反映病变第一节检查技术一、X线检查一）胸部摄影：1.正位:后前位--X线从背部入前部出.2.侧位:左、右两种,X线由右、左入,左、右出.3.斜位:左、右两种,正位的基础上,右、左向后移.4.前弓位:看肺尖。二）透视：动态观察。三）特殊检查：体层与高千伏摄影。少用。四）造影检查：血管造影和气管碘油造影。X线图片二、CT检查1.平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖及肺底，从肺窗和纵隔窗进行观察。2.增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良恶性病变等。3.高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果。4.动态扫描:注入造影后,观察血管性病变和血供丰富的病变.5.CT灌注成像:注入造影后,通过造影剂浓度与时间的变化来反映血流灌注量的变化.6.多层面CT扫描:CT图片三、MRI1.检查方式:常用自旋回波序列.常用SE-T1WI及FSE-T2WI.2.扫描断面:常规行横断面成像,必要时行冠状面成像或矢状面成像。3.肺血管成像:时间飞越法和相位对比法.MRI图片四、超声检查超声对胸腔积液和纵隔肿瘤有一定意义。五、X线胸片反映的图象一、正位1.肺部:左右两叶(肺野、肺带),肺门血管(肺纹理)纵隔,心脏,大血管,两侧膈肌,两侧肋膈角,乳(头)房影,胸大肌影.胸膜影2.胸廓,肋骨,肋间隙,周围软组织3.颈部软组织,气管,颈椎,锁骨,肩胛骨二、侧位胸骨，胸椎，心脏，大血管，前、后肋膈角,肺门血管影,肺段大体投影,侧位纵隔.正常女性胸片正常男性胸片异常胸片1两肺感染左肺硬变两侧气胸异常胸片2右肺感染、空洞形成慢支、肺气肿六、如何描述胸部X线所见？两侧胸廓是否对称，有无变形，肋骨有无变化，肋间隙有无异常，气管有无推移，周围软组织有无改变，肺野透亮度如何，肺纹理如何，肺野有无病变，是什么样的病变，肺门大小、位置有无改变，纵隔有无改变，心脏大小、外形改变，大血管如何，双膈面如何，双侧肋膈角有无改变，七、影像观察与诊断的基本程序11.认真阅读临床申请单,了解病人性别、年龄、职业、地址,有一定的意义;了解病人的症状、体征、其他检查,并在头脑中有一定的初步印象,想象出大体可能的疾病及其影像表现;了解临床进行X线检查的目的、要求。2.判断投照出的X线照片是否与申请单上的病人一致,是否按照临床要求,照片质量是否满足影像要求.3.认真、科学、有序的观察照片,照片所包括的所有地方都要观察,并与自己头脑中所学知识相对照.影像观察与诊断的基本程序24.遵循一定的格式,详细、有序地描述所观察到的影像表现,重要的先写,次要的后写;并写出初步影像诊断.(要注意描述与影像诊断的一致性）.5.判断初步影像诊断与临床表现、其他相关检查的符合性.如有新的资料出现,或经上级医师修改或科里讨论,必要时可以修正初步影像诊断.并发出修正后的影像诊断结论.6.随访病人,收集手术、病理后的反馈,认真分析影像诊断的经验、教训,以利于提高.第二节、影像观察与分析一、正常影像学表现（一）X线检查1.胸廓1.胸廓:1).胸壁软组织（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：（2）胸大肌：（3）女性乳房及乳头：2).骨性胸廓：⑴胸椎：12个⑵肋骨：12对.第1~~10肋骨前端有肋软骨，其钙化有规律：20~30岁开始，第一最早，后才第10~~2依序对称钙化。先天性变异：颈肋，叉状肋，肋骨联合。⑶胸骨：⑷锁骨：⑸肩胛骨：3).胸膜胸膜:两层：脏~，壁~.胸膜腔:1.斜裂:上:右T4下缘平面,左略高与右.从后上到前下,止于前肋膈角后2~3CM处.2.横裂(水平裂):只见于右侧,起自斜裂中点,水平走行.胸廓图肌肉投影图胸锁乳突肌胸大肌骨骼投影图乳房影肋骨变异图胸膜投影图1水平裂水平裂斜裂X线片胸膜2示意图2、肺1)肺野肺野:充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致的透明区域.分为:上中下野---以2,4前肋下缘作一水平线.内中外带--两侧肺纵行三等分.特别区域:肺尖区----第一肋圈外缘以内的部分.锁骨下区----锁骨以下至第二肋圈以内的部分.图片示意图X线片2)、肺门1、构成：肺动脉+肺静脉+支气管+淋巴组织分为上下两部:上下部相交形成一钝角---肺门角.右~上:上肺静脉干+上肺动脉+下肺动脉干后回归支，其外缘由上肺静脉的下后静脉干形成。下:右下肺动脉干组成。宽度1.5CM左~上:左肺动脉弓(半球形影).不可认为是肿块。下:左下肺动脉及其分支构成2、位置：中野内带第2~5前肋间处.大小内带2/3，左比右高1~2CM.肺门示意图正常肺门图片1右肺门左肺门肺纹理正常肺门图片2异常肺门X线片1两肺门增大左肺门增大肺门结核异常肺门X线片2右肺门角消失，有增大，密度增高诊断：右肺癌？？3)、肺纹理肺野中，由肺门向外放射状分布的树枝状影构成：肺动+静脉+支气管+淋巴管+少量间质组织.特点：由粗到细，走行自然，规则，有来有去，下野多、粗，内带最多,中带略少,外带最少.图片4)肺叶、肺段、肺小叶肺叶:由叶间胸膜分隔而成。分为--右:上中下;左:上(舌)下.可能有:副叶~.肺段:与支气管一致:圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围。右十左八（左尖后及内前共支气管）。P104肺小叶：肺段由多数的肺小叶组成，肺小叶为肺的最小功能单位,由3~5个呼吸小叶(腺泡)构成.小叶实变时为斑片状阴影。腺泡:肺部X线病理改变的基本单位.由终末细支气管支配,其分出1,2,3级呼吸细支气管,再分为肺泡管、肺泡囊，最后为肺泡。腺泡实变时为类圆形结节状阴影呼吸细支气管+肺泡管+肺泡囊+肺泡为肺的气体交换部分肺叶、段图片肺段图1右上叶尖后段肺段图2左下叶背段肺小叶示意图5）气管和支气管⒈气管:起自环状软骨下缘（约C67水平）长约10~13CM,宽1.5~2.0,T56平面分为左右主支气管.分叉夹角60~85度⒉支气管及分支:右~为直接延续.长1~4CM,与中线20~30;左~长4~7CM,与中线40~55度.各叶段支气管:右:上~:尖1后2前3;中~:外4内5;下~:背6内7前8外9后10;左:上~:尖后支1+2,前3;舌~:上4下5;下~:背6前内7+8外9后10气管和支气管解剖图1支气管及肺段名称右肺左肺上叶固有上叶S1尖段S1+2尖后段S2后段S3前段S3前段中叶舌叶S4外段S4上段S5内段S5下段下叶下叶S6背段S6背段S7内基底段S7+8前内基底段S8前基底段S9外基底段S9外基底段S10后基底段S10后基底段3、纵隔1.位置:胸骨之后,胸椎之前,上胸廓入口,下横膈,两侧:纵隔胸膜及肺门.2.结构:心脏,大血管,气管,支气管,食管,淋巴组织,神经,脂肪,胸腺等.3.X线分区:前(胸骨到心、血管前缘)中(心脏等)后(食道前壁及心脏后缘到胸椎).上中下:T4胸骨柄、体之交点到T4（T8第八胸椎）6分法---T8线不划；9分法T4、T8线划分.X线片T4T8T4T84、横膈膈:右薄层肌腱组织构成.分:左右两叶,胸腹之间,右高左低(1~2CM)内高外低,前高后低.内于心脏形成心膈角:左~、右~.外与胸壁间形成肋膈角:侧~前~、后~.右膈顶位于5~6前肋,或9~10后肋.X线片横膈右膈左膈前部后部侧肋膈角前肋膈角后肋膈角（二）CT检查胸部组织：有低密度的含气肺组织、脂肪组织；中等密度的肌肉组织及高密度的骨组织。一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种是肺窗，窗位为-700--400HU，窗宽为1000-1500HU，适于观察肺实质。另一种是纵隔窗,其窗位为30-60HU，窗宽为300-500HU，适于观察纵隔。有时还需要观察骨窗.1.胸壁：软组织及骨骼1A:前胸壁：1.胸大肌2.胸小肌3.乳腺组织B:后胸壁：4.背阔肌5.斜方肌6.大菱形肌7.小菱形肌8.前锯肌9.肩胛下肌10.冈下肌11.小圆肌12.大圆肌13.竖脊肌胸骨、锁骨肋骨肩胛骨胸椎软组织及骨骼23.乳腺组织4.背阔肌气管分杈2.纵隔CT11.前~:胸骨之后,心脏大血管之前.有:胸腺、淋巴、脂肪组织和结缔组织.胸腺：上纵隔血管前间隙，见于主动脉弓与主肺动脉之间的层面，左右两叶，形状似箭头，尖端指向胸骨，边缘光滑或波浪状。有年龄改变.2.中~:气管、支气管、大血管及其分支、淋巴结、心脏、膈神经、喉返神经、迷走神经等.左右心膈角可见三角形脂肪密度影----心包脂肪垫.3.后~:食管前缘之后,胸椎前及椎旁沟的范围.有:食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结。2.纵隔CT2纵隔淋巴结：直径多小于10MM，前纵隔较多，气管旁少，心包旁最少；隆突下较大，下部气管右旁次之，上部气管旁最小。直径大于15MM有意义，大于20MM考虑肿瘤转移可能性大。淋巴结：1）前纵隔~~:有前胸壁~及血管前~。位于大血管前方,沿上腔静脉、无名静脉及颈总动脉排列.2）中纵隔~~：有气管旁~、气管支气管~、奇静脉~、支气管肺~（肺们~）隆突下~。多数沿气管、支气管分布。3）后纵隔~~：沿食管和降主动脉分布。与隆突下~交通。2.纵隔CT3纵隔间隙：有：胸骨后~:血管前~:气管前~为淋巴结大最好发部位）:隆突下~:膈脚后~:正常纵隔窗CT图片（或书上P107）正常纵隔窗(有注解1）正常纵隔窗(有注解2）正常纵隔窗(有注解3）正常纵隔窗(有注解4）正常纵隔窗(有注解5）正常纵隔窗(有注解6）正常纵隔窗(有注解7）纵隔淋巴结异常图片1纵隔淋巴结异常图片2纵隔淋巴结异常图片3纵隔淋巴结异常图片4纵隔淋巴结异常图片53.肺CT1从横断面上来观察某一个断面的肺野或肺门.1.肺纹理:是由中心向外围走行的血管分支.由粗到细.可以有圆形或椭圆形的断面影.2.肺叶及肺段支气管与肺动脉分支血管的相对位置、伴行关系及管径的大小较为恒定.3.肺CT2(肺门)右肺门：上部：右上肺动脉+右下肺动脉干回归支+上肺静脉干；下部：主要由右下肺动脉干构成。左肺门；上部：左肺动脉弓形成；下部：左下肺动脉及其分支构成。肺动脉干右肺动脉左肺动脉主动脉上腔静脉肺门图片右肺门左肺门右肺门3.肺CT3(叶间裂)叶间裂:是位于两侧相邻肺叶的边缘部分.由于血管稀少,普通CT图像肺窗上表现为透明带(带状无纹理区);在与扫描平面接垂直时可以为细线状;HRCT时,表现为清晰线状致密影.横断面:斜裂可见于第四胸椎平面一下的层面,表现为从纵隔到侧胸壁的横行透明带影;水平裂一般是三角形或椭圆形无血管透明区.意义:它是识别肺叶的标志.左侧:只有斜裂.斜裂前方:上叶,后方:下叶;右侧:中间段支气管以上层面,斜裂前方:上叶,后方:下叶;中间段支气管以下层面,斜裂前方:中叶,后方:下叶;叶间裂图片常规10mm层厚扫描,叶间裂血管稀少,斜裂为:带状无纹理区.HRCT时,表现为线状致密影.右斜裂左斜裂3.肺CT4（肺段及肺小叶）肺段:基本形态为尖端指向肺门的锥体状.CT图像上不能显示肺段间的界限,只能根据肺段支气管及血管的走行定位.肺小叶:要高分辨力CT才可显示.为不规则的多边形或截头锥体形,底朝向胸膜,尖指向肺门.肺段模式图11气管层面2主动脉层面3支气管层面肺段模式图24下叶支气管层面5心脏层面正常肺窗CT图片（或书上P108）气管气管分杈心脏肺纹理肺纹理4.横膈大部分与相邻的心、肝、脾等重叠。前膈肌，附着与剑突与两侧肋软骨上，呈：光滑的或轻微波浪状线形影，少数呈不规则或边缘不清的软组织影。后下部：形成两侧膈肌脚（膈肌与脊柱前纵韧带相连续而成），简称膈脚。右膈脚：L1~3椎体的前外侧，左膈脚：L1~2椎体的前外侧，从主动脉前方两侧向后方走。横膈图片右膈脚左膈脚(三)MRI检查1一）胸壁：由肌肉、脂肪、骨骼构成。1）肌肉：在T1加权和T2加权上是低信号，显示为黑影或灰黑影。2）脂肪组织：T1为高信号（白影）,T2为较高信号(灰白影)。3）骨骼：T1：T2都