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烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)解读冬雷脑科医生集团李彦江•烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。1969年，由日本学者Suzuki和Takaku¨o首先报道。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。定义•脑血管造影是诊断烟雾病和烟雾综合征的金标准，其还可用于疾病分期和手术疗效评价；•头颅CT和MRI；•CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)；•MRI平扫结合MRA可作为筛选性检查，对无法配合脑血管造影检查者可作为有效的代替手段。•脑血流动力学及脑代谢评估：•括氙CT(Xe—CT)、单光子发射计算机断层显像术(SPECT)、磁共振灌注成像、CT灌注成像(CTP)及正电子发射计算机断层显像术(PET)等，的认知功。诊断•1．数字减影脑血管造影(DSA)的表现：•(1)颈内动脉(ICA)末端和(或)大脑前动脉(ACA)和(或)大脑中动脉(MCA)起始段狭窄或闭塞。•(2)动脉相出现颅底异常血管网。•(3)上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同(分期标准参考表1)。烟雾病和烟雾综合征的诊断依据烟雾病和烟雾综合征的诊断依据•2．MRI和MRA的表现：•(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狭窄或闭塞。(2)基底节区出现异常血管网(在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的血管流空影时，提示存在异常血管网)。(3)上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同(分期标准参考表2)。烟雾病和烟雾综合征的诊断依据•3．确诊烟雾病需排除的合并疾病：•动脉粥样硬化、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征)、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、头部外伤、放射性损伤、甲状腺功能亢进、特纳综合•征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、I型糖原贮积症、Prader．Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒(如可卡因)等。烟雾病和烟雾综合征的诊断依据•4．对诊断有指导意义的病理学表现：•(1)在ICA末端及其附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。•(2)构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。•(3)Willis动脉环可发现大量的小血管(开放的穿通支及自发吻合血管)。(4)软脑膜处可发现小血管网状聚集。烟雾病和烟雾综合征的诊断依据•1．烟雾病的诊断标准：(1)成人患者具备上述诊断依据中的1或2+3可做出确切诊断。(2)儿童患者单侧脑血管病变+3可做出确切诊断。(3)无脑血管造影的尸检病例可参考诊断依据中的4。值得注意的是，由于影像技术的限制，使用MRI／MRA做出烟雾病的诊断只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者，在评估自发代偿及制定手术方案等方面更应慎重。•2．烟雾综合征的诊断标准：单侧或双侧病变[可同时或单纯累及大脑后动脉(PCA)系统]，伴发上述诊断依据中所列的合并疾病者为烟雾综合征，或称之为类烟雾病。(二)诊断标准•1．单侧烟雾病：定义为成人单侧病变而无上述诊断依据3中所列合并疾病者，可向烟雾病进展。•2．疑似烟雾病：定义为单侧或双侧病变而无法确切排除诊断依据3中所列合并疾病者。•烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。为减少不必要的麻烦和争议，为患者提供确实有效的治疗或随访建议，本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病和烟雾综合征。(三)鉴别诊断•一、背景与证据•(一)药物治疗•对烟雾病目前尚无确切有效的药物，但对于处在慢性期患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良作用。日本2012年新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病，但缺乏充分的临床依据，而且值得注意的是，长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。治疗•(--)外科治疗•颅内外血管重建手术是烟雾病和烟雾综合征的主要治疗方法，可有效防治缺血性卒中。近年来，其降低出血风险的疗效也逐渐得到证实。一项多中心前瞻性随机对照临床研究表明，脑血管重建手术能将5年再出血率从31．6％降低至11．9％，国际上多家中心报道的结果与此相似。因此，对于该病不论是出血型或缺血型，主流观点越来越倾向于采取积极的手术策略。关于手术时机，因为该病呈进展性病程，目前较一致的观点是一旦确诊应尽早手术，但应避开脑梗死或颅内出血的急性期，具体时间间隔存在较大争议，应根据病变范围和严重程度等作出决策，一般为1～3个月。治疗•(二)外科治疗•血管重建术式主要包括3类：直接血管重建手术、间接血管重建手术及联合手术。•(1)直接血管重建手术包括：①颞浅动脉一MCA分支吻合术，最常用；颞浅动脉一ACA或颞浅动脉一PCA吻合术可作为补充或替代，当MCA动脉分支过于纤细或者缺血区位于ACA或PCA分布区时选择应用；②枕动脉或耳后动脉一MCA分支吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；③枕动脉一PCA吻合术，主要改善PCA分布区的血流灌注，较少应用。•(2)间接血管重建手术的方式很多，较常用的包括：脑一硬脑膜一动脉血管融合术(encephMo-duro—artefio—synangiosis，EDAS)、脑一肌肉血管融合术(encephalo—myo—synangiosis，EMS)、脑一肌肉一动脉血管融合术(encephalo—myo—artefio—synangiosis，EMAS)、脑一硬脑膜一动脉一肌肉血管融合术(encephalo．duro—artefio—myo—synangiosis，EDAMS)、脑一硬膜一肌肉一血管融合术(encepho—duro—myo—synangiosis，EDMS)、多点钻孔术(multiplebratholes，MBH)以及大网膜移植术(omentaltransplantation，OT)等。•(3)联合手术是直接和间接血管重建手术的组合。目前，各种手术方式的疗效报道不一，且存在较大争议M1。驯，缺乏高质量的循证医学证据。治疗•二、推荐意见•(一)非手术治疗•建议对基础疾病或合并疾病进行积极的药物治疗，对卒中的危险因素进行有效的控制和管理。•(二)手术指征•主要包括：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者)。•(2)有与疾病相关的脑缺血(如TIA、RIND、脑梗死、认知功能障碍、癫痫及头痛等)临床表现，或陈旧性脑梗死、微小出血灶、脑白质变性及脑萎缩等缺血相关的脑实质损害。(3)与疾病相关的颅内出血，排除其他原因。(4)存在脑血流动力学损害的证据。(5)排除其他手术禁忌证。•(三)手术时机以及方式的选择•1．脑梗死或颅内出血急性期：应根据实际情况选择保守治疗或急诊手术以及具体的手术方式。急诊手术设计和实施过程应当为二期直接血管重建手术提供良好的条件，建议：(1)尽可能将可用于血管重建的动脉保护完好，包括颞浅动脉、枕动脉、脑膜中动脉等供体血管以及可作为受体血管的脑表面动脉。(2)严密封闭硬脑膜，以防止脑表面与周围组织发生粘连。(3)如二期血管重建手术可能性较小时，建议同时行颞肌贴敷术及硬脑膜翻转贴敷或其•他形式的间接血管重建手术。治疗•2．手术时机：建议诊断明确后尽早行颅内外血管重建手术。但在近期有脑梗死、颅内出血或颅内感染等情况时推迟手术也是合理的，具体时问间隔尚无定论。•3．脑血管重建术式的选择：(1)不推荐对疾病的狭窄性病变进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。(2)手术方式的选择应根据患者的一般情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评估结果以及术者擅长的手术方法等多种因素综合考虑。联合手术可能具有更好的近期和远期效果，所以计划开展烟雾病治疗的医院和个人应该具备实施2种术式的能力。(3)对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管(如脑膜中动脉或颞浅动脉等)应予保护完好。(4)伴发动脉瘤的治疗：a、Willis环动脉瘤建议采用血管内治疗或显微外科夹闭直接处理M7I；b、周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血管重建手术并密切随访，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能⋯。治疗•一、背景和证据•烟雾病和烟雾综合征患者是脑血管病患者中耐受手术能力最差的一类，尤其是儿童患者，故围手术期的管理至关重要。脑血管重建手术的主要并发症包括：脑梗死、癫痫及RIND等。尤其是后者，近年来报道越来越多，许多学者发现，直接血管重建术后的过度灌注可能是其主要原因，甚至可能导致颅内出血，故认为降压治疗可能是有效且必要的。但也有学者认为，这是术后重建血流与原有血流竞争所致，在颅内出现“局部高灌注，全脑低灌注”的矛盾状态，贸然大幅度降低血压可能是危险的，尤其是对未经手术治疗的对侧半球，可能增加其脑梗死的风险。此外，有的临床中心在烟雾病术后会使用抗凝、抗聚药物以减少吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最为常用，也有临床医师偏向于使用低分了肝素。但围手术期抗凝、抗聚治疗有一定的出血风险，应用与否尚无定论。围手术期管理•二、推荐意见•1．术前应该对患者进行充分的评估，包括影像学评估、血流动力学评估等，以制定最佳的手术方案，控制安全合理的手术时问及临时阻断时间。•2．血压、血容量以及二氧化碳分压等血气指标是围手术期的重点监控指标。需神经外科、麻醉科及重症监护等多学科的协作。•3．出现术后神经功能障碍时应仔细寻找病因，确诊为过度灌注时，应在保证循环容量和较低血黏滞度等指标的基础上，适当降低血压，以达到既能降•低局部高灌注又不造成严重全脑低灌注的目标，切勿贸然大幅度降压。•4．抗凝、抗聚药物的应用对降低围手术期缺血性卒中可能是有益的，但可能增加出血的风险，尤其是对出血型患者的应用指征尚无定论。•5．围手术期应强调对癫痫的防治，疼痛及情绪的管控可能有助于降低卒中风险，尤其是儿童患者。围手术期管理•一、背景和证据•烟雾病和烟雾综合征的临床表现轻重不一，脑血管造影表现分为6期，是进展性疾病。59I。因此，一旦确诊应当对患者进行终身随访。单侧烟雾病有可能进展为双侧的典型烟雾病，也应该加强随访㈣•二、推荐意见•(1)告知患者该病有进展的可能，即使是在成功的脑血管重建手术后仍有发生卒中的风险。(2)参与随访的临床医师应当是对烟雾病熟知的神经外科或神经内科医师。(3)至少对患者进行每年1次的终身随访。(4)影像学随访建议包括脑实质及脑血管评估，如头部MRI、MRA或CTA或DSA等，血管检查建议包含颈外动脉系统。(5)单侧烟雾病患者应当每年进行1次头颅CTA或MRA随访，以评估疾病的进展情况，至少持续3～5年。(6)建议对烟雾病患者进行动态的血流动力学及代谢评估随访，如Xe—CT、SPECT、磁共振灌注成像、CTP或PET等。随访策略谢谢