视网膜

第十四章视网膜病第一节概述视网膜由大脑向外延伸的视觉神经末梢组织,是一层对光敏感的、精细的膜样结构，由RPE和视网膜神经感觉层组成，是形成各种视功能的基础。神经感觉层具有三类细胞：神经元、神经胶质和血管系统。视网膜的神经组织属于外胚叶,血管属于中胚叶,后者又是人体唯一可以直接看清的小血管。眼底改变是全身病和眼内疾患在眼底的表现，因此，临床上常根据眼底的变化来判断全身病的情况，特别是对动脉硬化、高血压病和糖尿病等的诊断和治疗，更有临床意义。视网膜病检查的工具：检眼镜：有直接和间接检眼镜，最常用的直接观察眼底形态眼底荧光血管造影：有助于对了解眼底组织的生理和病理学、临床诊断、疗效观察及眼病预后的估计视觉电生理：如ERG、EOG、VEP等，它从不同角度和水平反应视觉功能，对眼底病和视路疾病的研究也有重要价值。一、视网膜病的症状：主要为出现不同程度的视力障碍，如黄斑区的锥体细胞受损可发生中心暗点，中心视力减退和色觉障碍等，该区如有出血、渗出物或水肿,可出现视物变形。视网膜周边区域杆体细胞受损，可发生视野缺损和暗适应减低。当视网膜受刺激时，可有闪光等感觉，即闭眼时，也有闪烁物飘动感。二、视网膜病的体征：1．出血：一般由毛细血管破裂引起，按出血部位，可发生在视网膜、视网膜前和玻璃体。（1）视网膜出血深层出血常位于内核层或外网状层，呈暗红而圆形斑点，常见于毛细血管受累的疾病如糖尿病等。表浅出血呈鲜红色，神经纤维层,形态如火焰状，常见于血压性或肾炎性视网膜病变等。（2）视网膜前出血：位于视网膜内界膜与后玻璃体膜之间，呈半月形积血。（3）玻璃体内积血：视网膜出血突破了内界膜便进入玻璃体。（4）视网膜新生血管形成和视网膜新生血管膜2．水肿和渗出：（1）视网膜细胞性水肿液体在细胞内部积聚，造成细胞本身的混浊肿胀。由动脉阻塞引起。水肿范围取决于阻塞的血管。当毛细血管前小动脉阻塞时，水肿范围较小，呈不规则的棉絮状水肿，称为棉絮斑，以往也叫软性渗出或细胞样体（cytoibodies）。（2）细胞外水肿为液体在细胞外的间隙里积聚，多由于毛细血管内皮细胞受损，血管通透性改变，致使细胞外基质液体增加。在黄斑区随Henle纤维排列成辐射状，在荧光造影过程中还可以显示花瓣样水肿形态，称为黄斑囊样水肿。（3）视网膜硬性渗出常继发于视网膜水肿和出血，呈黄白色小点和斑块，境界清楚，它是由一些成堆的脂质和变性的巨噬细胞混杂而成，常见于高血压性、肾炎性、糖尿病性等视网膜病变，围绕黄斑区形成黄色星芒状斑。3、视网膜色素上皮病变1.色素改变：RPE代谢障碍2.脉络膜新生血管（CNV）：视网膜下新生血管3.RPE增生：PVR4、神经组织病变正常眼底第二节视网膜血管病一、视网膜动脉阻塞(CRAO)视网膜中央动脉及其分支属于末梢动脉，除了视网膜睫状动脉以外，它是供应视网膜内层营养的唯一血管，血液供给障碍都可导致视网膜缺血缺氧，严重损害视功能。故应早期诊断，立即抢救。如果有视网膜睫状动脉时，尚可保留一定的中心视力。（一）病因1．血管痉挛：可发生在视网膜中央动脉或分支2．栓塞：此种病例罕见3．动脉内膜炎及动脉内血栓形成：4．其他：如外伤、手术、寄生虫和肿瘤等（二）临床表现1、一过性黑朦：在阻塞之前的血管痉挛2、视野缺损：分支血管阻塞使相应视网膜功能丧失3、视力严重下降，失明：中央动脉阻塞4、瞳孔光反射：直接消失，间接存在5、一般疼痛不明显6、如果仅一支血管发生阻塞，则相当于该分支区产生视野缺损。眼底表现：1、视网膜动脉变细，贫血坏死，混浊水肿，棉絮斑2、视盘色白，边缘模糊，渐萎缩3、黄斑“樱桃红斑”，是为本病的典型体征。是因为水肿及黄斑中心凹时。4、视网膜睫状动脉存在时，由此血管供养的视网膜可不坏死，该处仍保存正常色泽和机能，呈典型红色舌状区。视野检查时，可发现一个小的中央岛状区，因而得以保持中央视边。5、中央动脉阻塞时，很少伴有视网膜出血。如果有出血，多系合并有小静脉血栓。6、一般两周后视网膜水肿消退，眼底恢复。红色。但视网膜动脉细小如线，视盘更为苍白，视力不能恢复。7、一个分支发生阻塞时，眼底改变和视功能的丧失，仅限于该分支所营养的视网膜区。8、视网膜中央动脉不完全阻塞时，眼底变化一般较轻，压迫眼球可邮动脉搏动。阻塞虽不完全，但因视网膜血液循环不足，可致视力丧失。若循环改善，则视力即行恢复。视网膜中央动脉阻塞•预后：一般预后不佳，如早期治疗，尚可保留一部分视力。如果为完全的机械性阻塞，常造成视力永久性丧失。（三）治疗当视网膜中央动脉完全阻塞时，视网膜组织在半小时内即可发生坏死。因此，必须采用紧急措施，发病后应产即进行抢救，使患者在视网膜缺血坏死之前，恢复血液循环，以挽救视力，否则可致盲。1、争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛和使动脉内的栓子冲到较小的分支，缩小视网膜受损范围2、血管扩张剂：如吸入亚销酸异戊酯；含化硝酸甘油片；丹参注射液3、球后注射普鲁卡因，乙酰胆硷或妥拉苏林4、降低眼压：按摩眼球或行前房穿刺等5、高压氧（5%CO2、95%O2，减少组织缺氧）。6、中药：活血通络二、视网膜静脉阻塞特征是：视网膜血液瘀滞、视网膜出血和水肿。可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静脉分支阻塞。（一）病因1．动脉供血不足2．血管壁的改变中老年患者血管硬化时动静脉交叉处或筛板处静脉受硬化的动脉压迫；青年患者可由于静脉血管炎损伤血管壁,造成血流不通。3．高血液粘度巨球蛋白血症；或血液成分的改变，红细胞增多症；白血病和镰状细胞贫血等。（二）监床表现主要症状为视力下降，或某一部分视野缺损，但发病远不如动脉阻塞那样急剧和严重，一般尚可保留部分视力，在中央静脉阻塞后3～4个月，约5～20%的病人可出现虹膜新生血管，并继发新生血管性青光眼。眼底表现：视网膜中央静脉阻塞：1、各象限的视网膜静脉扩张、迂曲，形似腊肠状。2、广泛的大片出血，主要是在神经纤维层。水肿，视盘水肿。3、灰白色棉絮渗出斑4、晚期视盘继发性萎缩，动、静脉变细。色素沉着5、反复出血者，可出现视网膜增殖性改变，或出血性青光眼等。6、出血可吸收，不留痕迹。渗出吸收较慢或永久存留。视乳头继发性萎缩，血管变细。黄斑部常发生退行性变、色素紊乱或囊样变性。；视乳头和视网膜上可产生多数新生血管。视网膜中央静脉阻塞视网膜分支静脉阻塞：1、多发生在动静脉交叉点，以颞上支多见。颞上支的动静脉交叉比其它分支为多，在颞侧支发病时，黄斑区常易受累，视力可以发生明显减退。2、视网膜出血和水肿等变化仅局限在阻塞分支所分布的区域。颞上支静脉阻塞预后：预后不佳，视力虽未完全消失，但因可以反复的出血和继发性青光眼的产生，视力终至完全丧失，这种青光眼名出血青光眼或新生血管性青光眼。完全阻塞者，有10%~25%的患者在百日左右发生青光眼。阻塞不完全时，视力可稍有恢复。仅一支阻塞时，预后较好。（三）治疗：无特效药1、病因治疗：治疗系统性疾病2、维生素C、路丁、血管扩张剂。3、激光治疗治疗慢性黄斑囊样水肿，破坏毛细血管无灌注区，以减少新生血管的形成。4、抗凝治疗：有争议5、中药三、视网膜静脉周围炎亦称Eales病，或青年性复发性视网膜玻璃体出血。病因不明，以往认为是视网膜或其血管对结核蛋白的一种变态反应，多见于男性青状年，双眼先后发病，有复发趋势。（一）临床表现1、初期无症状2、少量出血侵入玻璃体，飘动的黑影，视力下降3、出血多时，有红视，视力极度下降，甚至仅辨指数、手动或光感。晚期因牵拉性RD而视力丧失眼底表现：1、初期周边小静脉壁白鞘，闭塞，点状火焰状出血。2、静脉曲张、折断和不规则状态，色暗。3、大出血：可流入玻璃体内，眼底无法窥见。4、初次发作出血可吸收，视力多可恢复正常5、反复的玻璃体出血：晚期机化索条、新生血管，牵拉性视网膜脱离，视力难以恢复。6、如出血过多，可继发出血性青光眼。视网膜静脉周围炎（三）治疗：1.病因治疗：去除病因，可试用抗结核疗法，2.加强营养，增强抵抗力，补充维生素和钙剂。3.糖皮质激素4.激光第三节黄斑部病变一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变，多见于青年及中年男性，多为单眼发病，有自愈和复发倾向。（一）病因病因不详。RPE受损，破坏了血视网膜外屏障，精神紧张、情绪激动、感染、过敏、脉络膜静脉引流障碍、热调节功能衰竭均能促发本病。色素上皮脱离示意图A．视网膜神经上皮层B．视网膜色素上皮层C．玻璃膜D．脉络膜毛细血管E．色素上皮脱离区F．荧光素分子神经上皮脱离示意图A．视网膜神经上皮层B．视网膜色素上皮层C．玻璃膜D．脉络膜毛细血管E．色素上皮缺损处F．荧光素分子G．神经上皮脱离区（二）临床表现中心视力减退；视物变形；注视点中央有暗影眼底表现：黄斑部水肿，有圆形反光轮，中心凹暗红，光反射消失，灰白色视网膜下纤维蛋白，水肿发生3～4周后，黄斑区常有黄白色渗出小点或细碎的渗出物，少数病例可有暗红色小出血点。病程1到3月。中心性浆液性视网膜脉络膜病变（三）治疗无特殊药物治疗。糖皮质激素有害，应禁用。血管扩张药物也无益，多数病例在数月内可自愈。激光凝固封闭第四节视网膜脱离视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。按病因可分为孔源性、牵拉性和渗出性视网膜脱离。（一）临床表现、1、先兆：飞蚊症，黑影飘动，闪光2、脱离对侧的视野中出现云雾状阴影，视物变形3、视力减退：4、眼压偏低眼底表现：灰色或青灰色隆起，轻微震颤，表面有暗红色的血管爬行。黄斑区脱离时，黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白色脱离的视网膜形成鲜明对比。在视网膜脱离中常可发现裂孔。多见于颞上，其次是颞下，鼻侧最少见。可为圆形或马蹄形裂孔视网膜脱离（二）预后周边部脱离治疗预后好；黄斑区受累在1～2个月以上者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。老年人及高度近视病人，由于视网膜的退行性变，治疗效果也差。（三）治疗手术封闭裂孔。电凝、光凝或冷凝疗法，合并放液法，巩膜外加压术及环扎术等方法。复杂病例需同时进行玻璃体手术第五节视网膜变性一、视网膜色素变性是一种具有明显遗传倾向的慢性、进行性视网膜色素上皮和光感受器的变性疾病。其遗传方式可为常染色体显性遗传或隐性遗传，也有散发病例。开始于儿童期，至青春期加重，多双眼受累。（一）临床表现很早就有夜盲，暗适应减低，中心视力可保持很久，但视野逐渐缩小，及至晚期中心视力减退，视野呈管状，病人行动困难，工作和生活均感不便。眼底表现：视网膜血管狭窄，晚期可呈细线条状视盘呈腊样黄白色视网膜呈青灰色赤道部视网膜色素紊乱，赤道部视网膜旁出现骨细胞样色素沉着，后极部及锯齿缘方向发展。视网膜色素变性（四）治疗目前尚无有效治疗。第六节视网膜母细胞瘤儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。（一）症状白瞳症：猫眼视力障碍斜视疼痛分四期：1.眼内生长期2.青光眼期3.眼外期4.全身转移期（二）检查1、眼底可见园形或椭园形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节状隆起，表面不平2、视网膜脱离3、高眼压：“牛眼”外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，4、转移（三）诊断病史，年龄和临床症状X线片、B超、CT、前房细胞学检查（四）治疗手术：眼球摘除术。手术时切断的视神经不能短于1厘米。术后病理检查，如发现肿瘤已侵及视神经残端者，应进行放疗，如眶内容亦受累还应进行眶内容剜除术，术后放疗加化疗。第十五章视神经和视路病视路是传导视觉神经冲动的通路，包括从视网膜光感受器到大脑枕叶视皮质的视觉中枢第一节视神经疾病视神经是指视盘到视交叉这段视路，它分为球内段、眶内段、骨管内段和颅内段。视神经的周围为三层鞘膜所包绕，这三层鞘膜分别和颅内的硬脑膜、蛛网膜相连续常见病因：炎症、血管性和肿瘤一、视神经炎（opticneuritis）分为球内和球后两种,前者指视盘炎,后者系球后视神经炎。病因1、局部病灶感染：眼内炎症、眶部炎症、邻近组织炎症2、全身传染性疾病：病毒感染如麻疹3、代谢障碍和中毒：如糖尿病、甲醇、铅、和药物等。4、脱髓鞘病：散在性