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郓城县郭屯镇中心卫生院急诊留观病历表床号：留观号：姓名：男女年龄：岁（月）已（未）婚籍贯：职业：住址或工作单位：电话号码：主诉：简要病史：既往史：过敏史：（有无）体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：自动、被动；皮肤粘膜：正常、（有、无）黄染、出血点；淋巴结：（无有）肿大部位____________________头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大（左右）、直径mm不等大，对光反射（存在、消失）。咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：正常、肿大；气管：居中、偏（左右）。胸部：（有无）畸形___________，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；心脏：心率：次/分，心律（齐、不齐），（有无）早搏，次/分；（有、无）杂音_____________________腹部：腹肌（软、紧张），（有无）压痛、反跳痛，__________（有、无）包块__________；肝：肋下（未及、可及）cm.脾：肋下（未及、可及）cm.肾区扣痛：（有、无）；胆囊；肠鸣音：次/分。脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。神经：肌力（双侧右侧左侧）正常IIIIIIIV级、肌张力正常增高下降；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。专科情况：辅助检查：初步诊断：治疗计划：医师签名：年月日留观时间：20年月日时离观时间：20年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：离观诊断：离观医嘱：医师签名：年月日郭屯镇中心卫生院急诊留观病历续页姓名病例号：床号第页