阳光医院外科医嘱及医疗文书书写规范

外科临床医嘱及医疗文件书写规范•顺德区第一人民医院心胸外科••张克强一、常用处方格式及外科医嘱常规•A、门诊处方格式•B、临时医嘱书写规范•1、入院临时医嘱常规•2、手术医嘱常规•C、长期医嘱书写规范•1、入院长期医嘱常规•2、术后长期医嘱常规A、门诊处方书写格式：•R•剂型药物全名药物规格总量•使用方式使用剂量•R•TabDigoxin0.25mgX7片•Sig:0.25mgtid•CapRanitiding0.15X28片•Sig:0.15bid•SolMixtBrown100mlX2瓶•Sig:10mlqid•头孢拉啶胶囊250mgX18片•Sig:500mg3XIII•R•Inj10%G.S100mlX3•InjPenicillin—Na320万u1X3AST()•Injvitk110mgX1Amp•Sig:10mgivB、临时医嘱书写规范•临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱，其应用范围是：•仅在三天内使用的药物：如使用磷酸可待因做1--3天的止咳治疗。•仅使用一次的药物或处置：如入院时的抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。1、常用入院临时医嘱示范•血IIIBG•尿常规•大便常规•凝血三项•免疫三项•电肾10项•肝功能10项•乙肝6项•*肿瘤5项•*肝炎常规•ECG•B超：肝胆胰脾双肾*子宫附件•胸腹联透*胸部正侧位片•*CT•胃镜食道吞钡•纤支镜2、手术医嘱•1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术•2、今晚10PM后禁食（术晨禁食）•3、备皮、更衣•4、配X型全血XXml•配X型血浆XXml•5、InjProcaineAST()•InjPenicillin—Na()•6、术前停留胃管、尿管•7、今晚8PM肥皂水灌肠•（术前晚8PM肥皂水灌肠）•*今晚明晨清洁灌肠•*石蜡油30mlpo8PM•8、Injluminal0.1im•InjAtropin0.5mg术前30分•*InjScopolamini0.3mg•9、带物品上手术室：•水封瓶一套•纤维蛋白元0.5•一次性胸带一条•一次性负压瓶一个C、外科常用长期医嘱规范•使用3天以上的药物或治疗措施及观察指标原则上要开长期医嘱。•书写长期医嘱的两原则：按治疗方式原则•1、先开静脉输液医嘱•2、再开静脉注射医嘱•3、最后开口服药医嘱按治疗药物种类原则•1、先开抗菌素•2、次开主要治疗药物•3、再开辅助治疗药物•4、最后开一般治疗药物1、外科常见入院长期医嘱示范•按外科常规护理•II级护理•普食（糖尿病饮食）•*测BP、Pbid•Inj10%G.S100ml•InjPenicillin—Na320万U•ivdropbidAST()•Inj10%G.S300ml•InjAmikacin0.4•ivdropqd•Inj0.9%N.S300ml•InjAminophyllin0.25•ivdropqd•Inj10%G.S300ml•InjvitC2.0•InjvitB60.2•ivdropqd•TabToclase25mgtid•SolM.Brown10mltid•金施尔康片1片qd2、外科术后长期医嘱示范•1、按全麻下左上肺叶切除术后常规护理•2、I级护理•3、禁食•4、告病重•5、留陪人•6、心电监护*（测BP、Pq2h3次平稳后停）•一次性电极片3块qd•7、吸氧•注射用水500mlqd•一次性双腔吸氧管一条qod•8、换药（大）qd•9、Inj0.9%N.S100ml•InjFortun2.0•ivdropbid•10、Inj10%G.S100ml•InjRanitiding0.2•ivdropqd•11、Inj10%G.S500ml•InjvitC2.0•InjvitB60.2•ivdropqd•12、InjN.S20ML•InjGentamycin8万u•地塞米松针5mg•A—靡蛋白酶4000u•雾化喷喉bid二、常见外科医疗文件书写要求•1、病程记录•入院3天内病程记录•术后3天内病程记录•2、手术记录•3、特检申请单书写要求病程记录之入院3天内记录•1、患者的一般情况，有无特殊的阳性体征发现或入院查体时的阳性体征有无变化。上级医师查房意见。•2、患者病情是否稳定，化验检查及特殊检查结果分析，是否支持诊断？是否须进一步检查？上级医生意见如何？是否科内讨论。•3、全面总结患者情况，确定有无手术适应证，有无禁忌症，决定做什么手术。科内讨论结果如何？上级医生意见。病程记录之术后3天内记录•1、患者是否清醒，有无术后并发症，•2、引流管（专科引流管、胃管、尿管等）是否通畅，引流液颜色、量、引流速度（毫升/小时或毫升/日）。•3、患者自述症状情况。•4、伤口情况，生命体征如何，查体情况（阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）。•5、化验检查及特殊检查结果及分析。•5、目前的治疗方案（较为具体如：用复达欣抗炎、雷尼替丁预防应激性溃疡等），上级医师查房意见。•6、治疗方案有无变动并分析之。（患者出现二重感染迹象，今停用复达欣，改阿莫西林抗炎并加用大扶康治疗真菌感染）。一般手术记录书写规格•1、麻醉情况及患者体位、消毒、切口描述。•2、术中所见描述：病变大小、性质、与周围组织关系等。•3、主要手术步骤。•4、术野止血、清洗情况，关闭切口前纱布器械核对情况。•5、手术结束后总结。以阑尾炎手术为例做说明：•硬膜外麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦式切口，逐层切开各层组织，入腹。•术中见阑尾约8X2CM，呈结肠后位，阑尾表面充血水肿，与大网膜及肠脂垂等粘连，无化脓坏俎，阑尾腔内有1X1CM大小粪石。•用纱布将小肠推向内侧，找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾系膜，分离粘连，分离阑尾系膜，结扎止血，显露阑尾根部，结扎阑尾动脉。•用4#线于结肠壁距阑尾根部1CM处做荷包，距阑尾根部0.5CM处用7#线结扎阑尾，于结扎线上方0.3CM处切除阑尾，阑尾残端用III型安尔碘消毒（依次石炭酸、酒精、生理盐水消毒），收紧荷包，包埋阑尾残端。包埋不满意，又用4#线缝2针8字将大网膜覆盖荷包包埋处。•清理右下腹，观察术野无明显渗血，清点纱布器械无误后，逐层关闭切口各层。•手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，术后病人送返病房。C、特检申请单书写要求•术后特检申请单一定要注明做了什么手术•当日为术后多长时间•术后有何变化或异常（包括查体情况，引流情况）•检查目的是什么•比如：肺癌左上肺叶切除术后3天申请拍胸片。•左上肺叶切除术后3天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左胸引流管引流通畅，引出少量淡黄色清亮液。•临床诊断：左肺癌，左上肺叶切除术后•检查目的：了解肺部情况及左胸有无血气胸•检查部位：床边胸片。•比如：肺癌左上肺叶切除术后3天申请B超定位抽胸水。•左上肺叶切除术后3天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，已拔胸管，胸片示左胸包裹性积液。•临床诊断：左肺癌，左上肺叶切除术后•检查部位及目的：左胸B超，了解胸积液情况并请定位。