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黄文疾病相关知识病例介绍护理诊断及相关护理措施、效果评价健康宣教主要内容疾病介绍风心病的定义风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。心脏瓣膜正常解剖动脉瓣：连接室与大血管；主动脉瓣：连接左室与主动脉，左室出口；肺动脉瓣：连接右室与肺动脉，右室出口；临床上常见的心脏瓣膜病变有：1、二尖瓣狭窄或关闭不全。2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。最常见二尖瓣狭窄的临床表现（一）症状1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。并发症1.心房颤动：为相对早期的常见并发症。起始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。2.心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡原因。相关检查：X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。病人基本资料姓名:吴素琼性别:女年龄：65岁职业:农民籍贯:四川入院日期：2013年5月15日10:30病史介绍：病员入院前10余年，无明显诱因出现心累、气促，活动后出现，活动耐力逐渐下降。入院前5年，患者出现右侧肢体乏力，行走不便，活动不便，在区医院诊断脑梗塞，目前仍有肢体肌力下降及活动障碍，有反应力理解力及记忆力下降。病史介绍入院前5天，患者受凉后感心累气急加重，稍行走即感症状明显，间断咳嗽，无明显咳痰，双下肢水肿明显，无明显夜间阵发性呼吸困难及高枕卧位，无咯血及咯粉红色泡沫痰，为求治疗入院，门诊以“风湿性心脏病心衰”收入我科。诊断：1风湿性心脏病心脏长大心房纤颤三级心功二度心衰2肺部感染3脑梗塞后遗症查体：T:36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：117/77mmHg病员形体偏瘦，表情淡漠，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉充盈。双肺呼吸音低，闻及散在湿鸣，无明显哮鸣。心界略大，心率98次/分，心率不齐，快慢强弱不等，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短绌。双下肢关节以下中度水肿。右侧肌力3-4级，肌张力正常，生理反射存在，病例翻身未引出。住院期间病程记录(5月15日-5月19日)检查记录：颅脑、胸部平扫：左侧额颞叶及左侧基底节区脑软化灶可能性大。中脑双侧大脑欠对称，左侧缩小。双肺改变考虑肺淤血、肺水肿并发肺部感染可能。心脏明显增大，心包增厚并少量积液，冠状动脉及主动脉壁钙化，肺动脉明显增粗。检查记录：心电图提示：心房颤动BNP提示：163.55pg/ml电解质钾提示：2.44mmol/l血气分析：PH7.5PCO232mmHg氧分压73mmHg，下降。血常规提示：中性粒细胞百分比83.9%升高，淋巴细胞百分比8.8%下降。糖化血红蛋白8.7%升高诊疗计划内科护理常规，病重留陪伴，吸氧，心电血压监测，予以极化液，环磷腺苷葡胺营养心肌强化对症，异舒吉扩冠减轻心脏负荷，头孢呋辛抗感染，灯盏花改善循环，口服利尿剂利尿减轻心脏负荷，步长脑心通改善心脑代谢。完善血常规，CRP评估感染情况，完善BNP了解心衰情况，完善凝血功能了解有无异常，评估是否可上抗凝药物，完善肝肾心肌酶学电解质，完善心电图，心脏彩超评估心脏病变，完善胸部CT、腹部彩超。患者风湿病，随时可能出现心衰加重，严重出现栓子脱落，引起其他部分栓塞性疾病，病情重。诊疗计划5月15日接检验科电话通知：K：2.44mmol/l，立即予以口服氯化钾20mlTid5月17日复查电解质3.7mmol/l，监测病员空腹血糖及三餐后血糖变化提示均升高，糖化血红蛋白升高。5月19日病员诉大便干，予以开塞露对症治疗，根据心电图、胸部CT结果，给予地高辛强心。现提出以下护理诊断1活动无耐力与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。2潜在并发症：栓塞与长期卧床及动脉栓子有关3有电解质失衡的危险与全身肌无力有关4有皮肤完整性受损的危险与双下肢水肿、长期卧床有关5焦虑担心自己的愈后恢复情况6知识缺乏患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源一活动无耐力诊断依据：活动时心累、气促、心悸不适护理目标：病人能做自己力所能及的活动护理措施①评估患者过去和现在的活动型态②鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动③与病人及家属制定活动目标和计划④如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏等现象时，应停止活动并休息⑤在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷，气促二有血栓脱落的危险护理依据：胸部CT提示冠状动脉及主动脉壁钙化护理目标：尽量减少血栓脱落的诱发因素护理措施：（1）病情观察（2）休息与活动（3）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药护理评价：未出现血栓脱落三有电解质紊乱的危险诊断依据：血清钾2.44mmol／L护理目标：维持水电解质在正常范围之内护理措施：①严密观察患者生命体征变化并电解质②积极消除诱因，瞩患者抬高双下肢，减轻双下肢水肿③饮食护理④遵医嘱用药：静脉或口服补钾.护理评价血清钾3.7mmol/L四有皮肤完整性受损的危险诊断依据：体质虚弱须长期卧床护理目标：病人住院期间无皮肤破损护理措施：1观察皮肤情况，有无长期受压、破损2保护皮肤，保持皮肤清洁干燥3一旦发生压疮，积极按压疮进行护理护理评价：病人住院期间皮肤完好，无压疮发生五知识缺乏诊断依据：患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法护理措施：①告诉患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制，临床表现②告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我监测③指导患者配合各项检查以及治疗④告诉患者绝对卧床的原因以及必要性护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项六焦虑诊断依据：担心自己的愈后恢复情况，焦虑护理目标：能积极接受治疗护理措施：①鼓励病人表达焦虑的感受以及原因②转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患者的心理动态③对患者提出的问题给予及时的解答④介绍同类病种的病友，相互交流⑤及时告诉患者各类检验结果，树立对抗疾病的信心护理评价：患者能积极的接受治疗。健康教育１.疾病知识指导告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备．２饮食风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在1~5克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮料，一次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒、烟、酒和浓茶等刺激性食物。３.预防感染要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，以及拔牙、外伤乃至长青春痘后出现的红肿感染，都应早期予以积极彻底的抗生素治疗。４.避免诱因避免重体力劳动，剧烈运动或情绪激动（不少风湿心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全），育龄妇女应根据心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩时机５.定期复诊坚持一年一度的体检，对风湿和风湿性心脏病做到早发现早治疗