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护理查房心脏永久起搏器植入术病人护理十七病区2018.04.27查房的目的•了解永久起搏器相关知识•掌握永久起搏器病人护理主要内容•永久起搏器相关知识•病例介绍•查看病人•目前护理诊断及护理措施概述•心脏起搏器，就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。心脏传导系统正常心脏传导系统包括：窦房结、结间束及房间束、房室交界区、希氏束、左右束支、蒲肯耶纤维网。定义：•心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏器功能•能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电子生理系统。它通过周期性的电冲脉发放刺激心脏，引起心搏，并实现生理机能控制。起搏治疗的目的•纠正心率和心律的异常，来提高患者的生存质量，减少病死率。•当今的起搏器可以满足每个病人的特殊要求。我们所说的起搏器,实际上是指起搏系统,它是由起搏器和起搏导线构成。起搏器本身是一个脉搏发生器，它由微电子电路和紧凑型电池构成。现代的起搏器只有在自主的心脏节律缺失时才会发挥作用。因此，起搏器必须能够识别自主激动。当起搏器感知不到任何心脏自主跳动时，起搏器就会释放一个电脉冲，心脏就会收缩一次。•起搏器通过起搏导线与心脏相连。通过起搏导线，电脉冲被传送至心脏。起搏导线也可以感知心脏自主收缩，并将这个心脏的收缩信息传回给起搏器。起搏器的构成脉冲发生器电池电极及导线NBG编码起搏器类型•根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位，分为:单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。•按时间分为:永久性和临时起搏器5318临时起搏器和分析仪•按功能分为:VVI（心室）、AAI（心房）、DDD（右房和右室）、DDTA(双房+右室)，DDTV(双室+右房)，DDTA+DDTV（双房和双室）。•起搏器类型•根据脉冲发生器电路的不同结构，将起博器分为：•非同步型起搏器具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。仅用作心室起搏.VOO•同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。1.心室同步型起搏器：a心室抑制型按需起搏器VVIb心室触发型待用起搏器VVT2.心房同步型起搏器AAIAATVATVDD3.房室顺序收缩型起搏器DVI4.房室全能型(DDD)。右房电极右室电极冠状窦电极适应症•1）心脏传导阻滞•2）病态窦房结综合征•3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。•4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器。适应症•在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是缓慢性心律失常。手术过程•医生会在病人的锁骨下进行局部麻醉，然后将起搏导线小心地通过一条静脉送入到心脏里。通常情况下，使用X线透视用来操控起搏导线测试完成后，才能将它与起搏器现连。起搏器被埋植在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋里，最后用缝合线将伤口缝合。有效起搏•起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波•单腔：起搏脉冲后A波或V波•双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波单腔VVI/AAIVVI-右室心尖部肌小梁固定（被动固定）AAI-右心耳梳状肌固定（被动固定）VVI起搏心电图•起搏信号后紧跟一个QRS波•QRS波宽大畸形＞0.12s，其形态取决于心室起搏的部位•T波方向与QRS波主波相反正常起搏正常感知R-S=S-SAAI起搏心电图1）起搏信号后有心房起搏图形（P′波）2）房室传导好时，起搏的P′波后跟随一个下传QRS波双腔DDD右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）双腔起搏心电图DDD起搏心电图双腔起搏心房感知、心室起搏三腔DDTA/DDTVDDTA双房+右室目的使双房电活动重新同步治疗房颤方法右心房-右心耳左心房-冠状窦(CS)DDTV右房+双室（右室+左室）目的治疗重症心衰方法右室-右室心尖部左室-冠状窦三腔起搏器四腔DDTA+DDTV目的同时治疗房颤和心衰方法DDTA-双房同步DDTV-双室同步并发症•心律失常可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。•电极移位及导线断裂多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。•感染及皮肤坏死为常见的并发症，局部感染可因埋藏囊腔积血、炎症感染或脓肿形成。•起搏系统故障起搏线路不良、电池不足、连接故障、绝缘损害、电极移位等均可引起起搏失效或心律失常。并发症•人工心脏起搏器综合症见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。•肢体功能障碍由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。病情介绍•患者叶芳，男性，78岁，盱眙县人，因“反复气喘一月余”以“心功能不全”于2018年4月12日由门诊收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相关检查，医嘱予吸氧、改善心功能、改善微循环、监测控制血压等对症治疗。•患者于一月余前开始常于活动后出现气喘，休息后可缓解，时有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、晕厥，一直未予重视，气喘反复发作，患者纳差，夜眠不佳，小便畅，时有便秘。•患者有高血压病病史数年，血压最高达180/100mmHg，平素口服非洛地平缓释片，血压控制尚可。有脑梗死病史数年，遗留左侧肢体活动障碍，一直予以拜阿司匹林、瑞舒伐他汀治疗；有癫痫病史数年，一直服用卡马西平、德巴金治疗；有习惯性便秘史数年，一直服用麻仁软胶囊。•有烟酒嗜好30余年，每日吸烟约10支，每日饮酒约250ml。•望闻切诊:神志清晰，精神尚可，发育正常，神双目少神，面色少华，口中无秽气，气息急促，舌紫暗、苔白滑、脉结代。病情介绍•体格检查：T36.8℃P40次/分R24次/分Bp120/80mmHg，神志清晰，发育正常，营养差，体型消瘦，推入病房，查体合作，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两侧肺底可及少许湿性罗音，心率45次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢可及凹陷性水肿，左侧肢体肌力IV级，右侧肌力V级。•Barthel评分：45分•DVT评分：17分•跌倒坠床风险评分：8分病情介绍•辅助检查：•04-12心电图：房颤，心室率45次/分，ST-T改变。•04-12血细胞分析b:红细胞3.7810^12/L↓、中性粒细胞比率76.40%↑；肝功能3:γ-谷氨酰基转移酶87.6U/L↑。•心脏彩超示：EF42%，左房（4.9cm）、左室（6.1cm）增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。•腹部彩超示：肝囊肿（约1.2cm），肝钙化灶（约0.8cm），右肾多发囊肿（最大约3.1cm）。病情介绍•入院诊断:•中医诊断:喘证•证候诊断:肾虚不纳证•西医诊断:1.慢性心功能不全•心功能IV级（NYHA分级）•2.心律失常•心房颤动伴缓慢心室率•3.高血压病3级（极高危组）•4.脑梗死后遗症•5.癫痫•6.习惯性便秘病情介绍•04月16日患者诉咳嗽咳痰，痰液不易咯出，医嘱予以雾化吸入治疗；•04月17日24小时动态心电图示：1.平均心率是53bpm，总搏数76481个，最慢心率是31bpm，发生于23:51，最快心率97bpm，发生于17:30；2.动态心电图可见2个停搏；3.室性早搏有416个，其中有412个单发室早，2次成对室早，有19阵室性二联律和2阵室性三联律；4.最长RR间期是3.4s，发生于23:09；5.动态心电图示：房颤，其余未见明显异常。患者心房颤动伴缓慢心室率，且其平素时有一过性黑朦，建议进一步行永久起搏器植入治疗，暂予以停止拜阿司匹林口服，予以依诺肝素皮下注射抗凝治疗；•04月20日予以抗生素术前预防；另患者食纳欠佳，予以莫沙必利促进胃动力治疗；•患者于4月21日10：00在局麻下行永久起搏器安置术。术程顺利，术后安返回房。术前指导•手术是在局麻下将起搏器埋入病人胸部皮下，在整个手术过程中病人的意识都是清楚的，有任何的疑问都可以向医生和护士提出。植入起搏器后就可以和健康人一样快乐的生活，所以告诉病人不用紧张恐惧，只需配合我们的治疗。•及时增减衣物避免着凉。•保持切口部位皮肤清洁，做好皮肤准备，以防止切口感染的发生。•术前建立静脉通道。•备好大小便器。•摘掉首饰，贵重物品交交家属保管，如有假牙，摘掉假牙。•术前排空小便。术后指导•1、术后心电监测48小时，以观察记录心律、心率的变化，了解起搏器的工作情况。•2、术后切口处沙袋压迫12小时，患肢制动24小时（体位限于平卧位或略左侧卧位），卧床休息72小时，（可取半卧位），防止电极移位。•3、术后切口每天换药一次，应注意有无切口渗血渗液，周围皮肤的颜色，切口有无压痛及波动感，如有不适及时告诉医生。•4、术后应进食高维生素、高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以增加身体的抵抗力。•5、测量体温，预防感冒。•6、如切口愈合良好，术后第7天拆线，第10天可将伤口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡时不要揉搓起搏器部位的皮肤。1、一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动，72小时后床旁活动，1周后再逐渐增加活动量，抬臂，“爬墙”，摸对侧耳垂2、术后2～4周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务。一个月后可使上肢越过头摸到对侧耳垂。5～12周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼3、3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过90度为宜），避免提取重物。＞10kg。4、锻炼循序渐进运动时心率不超过休息心率5～10次/分术后活动指导术后观察•注意观察伤口情况，注意有无出血、渗血，观察皮下囊袋内有无出血，防止发生血肿。•在卧床期间，帮助患者翻身，防止褥疮发生，避免右侧卧位，防止起搏器电极脱位，协助患者活动术侧肢体，防止肩关节僵硬，肢体末端水肿。但应避免患肢上举或外展动作。嘱患者每小时深呼吸1次，防止肺部并发症发生。协助患者健侧肢体每日活动3次，防止血栓形成。由于卧床时间较长，应严密观察皮肤受压情况、床单位应保持干燥、无渣。•保持局部敷料清洁干燥，预防感染，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，交接班时严格按照床头交接的制度执行。起搏器工作状况的观察•仔细观察心脏起搏器的各种参数，观察心电图变化，床旁备除颤器。结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。•起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。•若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。•若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。•人工心脏起搏器综合征：由于血流动力学和电生理异常所引起的一组综合征。患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。•一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。•床边查看病人•现患者神志清，精神可，二便调，纳差，睡眠一般，时有咳嗽咳痰。伤口无渗血渗液，无红肿，无波动感。•Barthel评分：75分•DVT评分：14分•跌倒坠床风险评分：5分现存护理诊断及措施1、自理能力缺陷与左侧肢体活动不利有关2、咳嗽咳痰与慢支有关3、知识缺乏缺乏疾病相关知识4、营养失调低于机体需要量5、排便形态改变便秘6、潜在并发症心律失常、心力衰竭、高血压危象、感染1、自理能力缺陷与左侧肢体活动不利有关1、告知患者可适当下床活动，活动时由家属陪护；2、指导家属24h陪护，协助生活护理，如进食