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抗菌药物临床应用管理主讲科室：省地矿医院药械科抗菌药物的发展简史20世纪60年代半合成抗生素↓（以ß-内酰胺类通过结构改造）第二，三，四代头孢菌素70年代喹诺酮类80年代大环内酯类合理应用2主要内容常用术语1分级管理3抗菌药物是指治疗两菌四体所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。两菌：细菌、真菌；四体：支原体、衣原体、立克次体、螺旋体。一、抗菌药物常用术语1、抗菌谱：抗菌药物的范围⑴广谱抗菌药：对多种病原微生物有效举例:四环素，氯霉素，第三，四代喹诺酮类⑵窄谱抗菌药：仅对一种细菌或少数几种细菌有抗菌作用举例：异烟肼仅对结核杆菌有作用2、抑菌药：指具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、红霉素类、磺胺类。3、杀菌药：指不但具有抑制细菌生长、繁殖的作用而且具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等。4、细菌耐药性：又称抗药性，是细菌对抗生素不敏感的现象。固有耐药：又称天然耐药性，由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变。例肠道阴性杆菌获得性耐药：由质粒或染色体介导，如金黄色葡萄球菌。二、抗菌药物的临床应用ß-内酰胺类抗生素青霉素头孢菌素共性：抗菌机理相同：抑制细菌细胞壁的粘肽合成（一）青霉素对青霉素敏感的致病菌:(1)革兰阳性球菌：链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎球菌(2)革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌，淋球菌(3)革兰阳性杆菌：白喉，破伤风，产气荚膜杆菌(4)螺旋体：梅毒，钩端，回归热螺旋体(5)放线菌注：青霉素对大多数革兰阴性杆菌无效，因为革兰阴性杆菌的细胞壁中肽聚糖含量特别少，不到10%。（1）链球菌感染；（2）脑膜炎双球菌引起的脑膜炎；（3）螺旋体感染；（4）革兰阳性杆菌感染。1、临床应用2、不良反应1、过敏反应表现：药疹，皮炎，血清病，溶血性贫血，严重者可致过敏性休克。防治：①询问过敏史;②皮试;③专用注射器，药物新鲜配制;④避免饥饿时注射或局部用药;⑤做好抢救准备—首选Ad补充：流行性脑膜炎:青霉素+SD青霉素与丙磺舒可联合应用，从而延长作用时间（丙磺舒能与青霉素竞争肾小管分泌）4第四代3第三代第一代12第二代（二）头孢菌素类(1)吸收：一般口服吸收差，需iv，但某些头孢菌素，如头孢氨苄可口服。(2)分布：第三四代头孢菌素穿透力强，分布广，可透过血脑屏障。(3)排泄：经肾排泄头孢哌酮，头孢克肟主经胆汁排泄。1、体内过程第一代：主用于治疗耐青霉素的金葡菌及敏感菌所致的轻、中度感染。包括：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢噻吩、头孢拉啶（特点:对肾脏毒性大）2、临床应用第二代：：用于产酶耐药阴性杆菌感染以及敏感菌所致感染，一般革兰阴性杆菌感染可作为首选药。包括：头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢尼西（特点：肾脏毒性较大，比第一代毒性低）第三四代:主用于重症耐药革兰阴性杆菌感染第三代包括：头孢噻肟、头孢他定头孢曲松（特点：对肾基本无毒）第四代包括：头孢匹罗、头孢吡肟（特点：无肾毒性）二、大环内酯类一代：红霉素、乙酰螺旋霉素二代：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素注：四环素、红霉素对立克次体有特效大环内酯类（阿奇霉素，罗红霉素）对支原体感染有效三、林可霉素类抗菌机理：抑制蛋白质合成注:克林霉素+红霉素→拮抗作用四、氨基糖苷类代表：庆大霉素体内过程：吸收：为有机强碱，口服难吸收，仅作肠道消毒用。分布：在肾皮质、耳、淋巴液中，会增加肾毒性，耳毒性。消除：以原形经肾排泄主要不良反应（1）肾毒性，耳毒性（损害第8对脑神经）（2）神经肌肉阻断（解救：葡萄糖酸钙+新斯的明）抗菌药物分级管理制度一、分级原则：（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物二、使用原则与方法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用（二）具体使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。（三）抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物和敏感试验结果选用抗菌药物。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种及抗菌药物特点制订。（四）抗菌药物的联合应用要有明确指征，仅在下列情况时有指征联合用药：1.原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。三、检查、考核办法定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:•患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；•抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。2、住院病人抗菌药物检查考核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。