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评估护理风险A压疮风险、局部评估B压疮预防原则C院内压疮、难免、可免压疮D坠床/跌倒风险评估内容压疮风险评估压疮新概念压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。压疮概念发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械或其他医疗设备有关的区域损伤特点：局限性损伤相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期压疮在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变白）的局限红斑，但皮肤完整。识别Ⅰ期压疮很重要：红、硬、肿Ⅱ期压疮部分皮层缺失伴真皮层暴露表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡Ⅲ期压疮全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不明确可能有潜行和隧道Ⅳ期压疮全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、褐红色，或导致充血的水疱。可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。这样的伤口恶化很快。特别说明粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压疮评估入院评估单：压疮危险因素□有(braden评分≤18分为有风险）□无(braden评分≥19分)分值：分分值和背面结果一致患者状况:首次评估时在相应项目内打钩□长期卧床□昏迷□瘫痪□老年病人（≥65岁）□肥胖□中、重度水肿□营养不良□疼痛□使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器）□发热□大小便失禁□使用镇静剂□入院时有压疮概念昏迷：是一种严重的意识障碍，意识（个体对周围环境及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。肥胖：正常体重(kg)=身高-105（女103）;90%-110%为营养良好，80%-90%为轻度营养不良，70%-79%为中度营养不良，0-69%为重度营养不良，110%-120%为超重，＞120%为肥胖。中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。营养不良：1.体重2.化验室检查：白蛋白≥35g/L为正常，白蛋白30-34g/L为轻度营养不良，白蛋白25-29g/L为中度营养不良，白蛋白＜25g/L为重度营养不良。概念发热：腋温超过37℃，昼夜体温波动在1°C以上。大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控制，尿液或粪便不自主的流或排出。概念Braden（1988）评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动力卧床坐椅子偶尔步行经常步行移动力完全无法移动非常受限轻微受限不受限营养非常差可能不足充足非常好摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题——Braden评分表（1988年）评分因素1分2分3分4分评分1.感知能力完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力存在问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。如何理解一、感知能力：概念：对于压力相关的不适做有意义反应的能力完全受限---1分1、当接到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识）改变。2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（2/3）如：意识丧失、应用镇静药物患者，昏迷患者，颈椎、高位胸椎损伤引起的截瘫等一、感知能力非常受限---2分1、当接收到疼痛刺激时，只能以呻吟和躁动不安表示。2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等一、感知能力轻微受限---3分1、对言语指令有反应，但总是无法在感受不适时，表达其不适或需由他人协助翻身2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激如：昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者无损害---4分对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激的知觉反应正常（不影响患者的表达）二、潮湿概念：皮肤暴露在潮湿环境中的程度持续潮湿---1分：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤总是潮湿的（皮肤总是被汗液、尿液或粪便浸润）如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者大便、肠液持续外溢，伤口引流液持续外渗，颅脑患者持续出汗等二、潮湿非常潮湿（经常潮湿）---2分：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗液、尿液或粪便浸润）如：以上患者、其他高热出汗患者偶尔潮湿---3分：大约每天需更换床单一次，偶尔更换尿布或尿垫如：患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢罕见潮湿---4分：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单三、活动能力概念：身体活动的程度卧床---1分：活动范围限制在床上坐椅子--2分：无行走能力或行走能力严重受限，无法承重自己的体重，或需协助才能坐进椅子或轮椅三、活动能力偶尔步行---3分：每个班的大多数时间是在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动经常步行---4分：每天至少走出病室两次，醒着时至少有两个小时在房间内走动四、移动能力概念：改变和控制体位的能力完全无法移动---1分：无法靠自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即便是轻微的调整（一点也动不了）非常受限---2分：偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法靠自己的能力做经常或大幅度的调整（不能独自改变）四、移动能力轻微受限---3分：时常能靠自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变）不受限---4分：能靠自己的能力经常改变体位及做大幅度的体位调整（要考虑：疾病及疼痛因素）五、营养摄取能力概念：通常的进食形态非常差---1分：1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）。2、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况5天以上：禁食或进食清流质饮食五、营养摄取能力可能不足（营养差）---2分：（1）很少吃完送来的一顿饭，只能吃完食物的1/2。（2）流食或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡五、营养摄取能力充足（营养稍差）---3分：（1）能吃超过送来正餐的1/2（2）接受的管灌或TPN治疗，可能满足患者大部分的需求良好---4分：每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品六：摩擦力及剪切力摩擦力：由两层相互接触的表面发生相对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损害皮肤血供。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。剪切力六、摩擦力及剪切力存在问题---1分：需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，需极大的协助以时常调整姿势（床头抬高＞30°）痉挛或躁动不安，使患者表皮持续受到摩擦（只要一项存在，就选择）六、摩擦力及剪切力潜在问题---2分：不能有效移动，或稍作协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。不存在问题---3分：能依靠自己的能力在床和椅子上移动，能完全抬起身体，总是能在床或椅子上维持相当好的姿势评估分数合计感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，总分6-23分，合计后得分相加，得分越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。护理措施选项1．每天检查受压部位皮肤情况（包括医疗器械导致的受压部位）2．鼓励患者适当活动3．给予定时翻身，减少组织压力4．使用气垫床5．在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或翻身垫。6．应用减压敷料7.正确使用矫形器护理措施选项8.保持皮肤清洁干燥及床单清洁、平整、无皱折9.使用纸尿片或纸尿裤10.干性皮肤使用润肤剂，受刺激浸润的皮肤使用保护物11.改善机体营养状况12.指导患者及家属