中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南(2007年)解读

中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南(2007年)解读新指南传达了一系列的新观念1.慢性心衰的主要机制——心肌重构强调慢性心衰的主要机制是心肌重构这一观点来自深入的基础研究和临床研究结果这一观点对心衰的进一步治疗尤其预防意义重大新指南新观念2.慢性心衰的阶段划分和防治策略心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）B：前临床阶段（preclinicalheartfailure）C：临床阶段D：难治性心衰：需特殊干预治疗提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策新指南新观念防治策略A阶段：控制危险因素、治疗高血压、糖尿病、高血脂，可选择应用ACEI／ARBB阶段：所有患者均应使用ACEI／ARB，选择性应用β阻滞剂新指南新观念C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB）和β阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。新指南新观念BNP有助于心衰诊断和预后判断BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值新指南新观念4.慢性心衰的药物治疗继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用新指南新观念指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善预后的药物证据充分的药物各种ACEI；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；已有一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；有待进一步研究证实的药物β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB和β受体阻滞剂；指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善症状药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物：①硝酸酯类：硝酸甘油等；②硝普钠；③二氢吡啶类钙拮抗剂；慢性心衰治疗药物的评价2002年指南2007年指南肯定有效的药物肯定有效的药物Β受体阻滞剂Β受体阻滞剂ACEIACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛可能有效的药物ARBARB醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂抗凝治疗其他(如抗心律失常药物)新指南新观念β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）孰先孰后并不重要关于在于尽早合用神经内分泌激素抑制剂联合应用问题推荐β阻滞剂＋ACEI黄金搭档Willeheimeretal.Circulation.2005,18;112(16):2426-CIBIS-III研究比索洛尔QD比索洛尔QD依那普利BID依那普利BID比索洛尔QD依那普利BID依那普利起始治疗（BID）比索洛尔起始治疗（BID）无事件生存率(%)0无事件生存率(%)0时间(月)维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周周研究结束年维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周研究结束年时间(月)危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗RAAS阻滞剂的联合应用三药合用不推荐二药合用：ACEI＋螺内酯优于ACEI＋ARB5.慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRT＋ICD）均具有降低病死率，改善预后作用