气胸的诊断与治疗

1气胸的诊断与治疗呼吸内科吴刚2气胸的定义定义：当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。含液时称为液气胸，含血时称为血气胸。3气胸的分类一﹑1﹑自发性。2﹑外伤性。（胸壁的直接或间接损伤所致）3﹑医源性。（诊断和治疗操作所致）二﹑自发性气胸：1﹑原发性。（发生在无基础疾病的健康人）2﹑继发性。（发生在有基础肺疾患的患者）4气胸的形成1﹑肺泡与胸腔之间产生破口。2﹑胸壁创伤。3﹑胸腔内有产气微生物。5气胸对人体的影响1﹑气胸时失去了负压的牵引甚至正压对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，表现为肺容积缩小﹑肺活量减低﹑最大通气量降低的限制性通气功能障碍。2﹑由于肺容积缩小，初期血流量并不减少，产生通气／血流比例减少，导致动静脉分流，出现低氧血症。3﹑大量气胸时，由于失去负压吸引静脉血回心，甚至正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率加快﹑血压减低，甚至休克。6自发性气胸的临床类型1﹑闭合性（单纯性）气胸。2﹑交通性（开放性）气胸。3﹑张力性（高压性）气胸。7临床表现一﹑症状起病急骤，突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。张力性气胸患者可迅速出现严重呼吸循环衰竭。二﹑体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸时体征不明显，尤其在肺气肿患者。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动和触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心﹑肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。8稳定型气胸1﹑呼吸频率24次/分。2﹑心率60~120次/分。3﹑血压正常。4﹑呼吸室内空气时SaO290%。5﹑两次呼吸间说话成句。9影像学检查1﹑X线片。2﹑CT。对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱的诊断比X线片更敏感。3﹑气胸量的估计。肺压缩小于50%为小量气胸，大于50%为大量气胸。10气胸的诊断1﹑根据临床症状体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X线片和CT是确诊的依据。2﹑紧急情况下可在体征最明显处实验穿刺，若抽出气体可确诊。11气胸的治疗1﹑治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。2﹑治疗方法：保守治疗、胸腔减压、化学性胸膜固定术、手术治疗等。同时不可忽视肺基础疾病的治疗。12保守治疗适用情况：主要用于稳定型小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。方法：严格卧床休息、适当镇静、镇痛和吸氧。注意点：需要密切观察病情变化，尤其是在气胸发生后24~48小时内。对于老年﹑原有肺基础疾病者，其呼吸困难等症状往往严重，破口愈合慢，即使小量气胸原则上也需胸腔减压治疗。13胸腔减压（排气疗法）1﹑胸腔穿刺抽气。2﹑胸腔闭式引流。14胸腔穿刺抽气适用情况：适用于少量、闭合性、症状较轻、心肺功能尚好的气胸患者。也用于张力性气胸的紧急处理。方法：选择穿刺部位，局部皮肤消毒，用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，接50ml注射器或气胸机抽气并测压。紧急时可用粗针尖插入胸腔做临时排气。注意点：抽气速度不宜过快，一次抽气不宜超过1000ml，每日或隔日抽气一次。15胸腔闭式引流适用情况：适用于交通性、张力性、大量闭合性气胸及不稳定型气胸。也用于反复发生者。方法：略。注意点：严格消毒及无菌操作，防止感染。水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以免瓶内的水反流进入胸腔。负压吸引时负压不宜过大（-10~-20cmH2O），避免对肺的损伤。注意引流瓶及引流管的观察。16化学性胸膜固定术适用情况：主要用于持续性或复发性气胸，双侧气胸，合并肺大疱，不能或不愿手术者。方法：尽可能使肺复张，将硬化剂（如多西环素、滑石粉等）用生理盐水60~100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管1~2小时后引流。若一次无效，可重复注药。观察1~3天，经胸片等证实气胸吸收后可拔管。注意点：注意发热、胸痛、急性呼吸窘迫等不良反应。17手术治疗适用情况：经内科治疗无效的气胸可考虑手术治疗。适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或有多发性肺大疱者。方法：1﹑胸腔镜。2﹑开胸手术。18并发症及其处理1﹑脓气胸主要由肺部炎症和穿刺不当所致。处理方法主要是胸腔内生理盐水冲洗、引流和抗生素的应用。2﹑血气胸常与胸膜粘连带内血管断裂有关。处理方法主要是排气、排液，适当输血。若出血不止应考虑手术治疗。3﹑纵隔气肿与皮下气肿由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿，再沿血管鞘进入纵隔，甚至进入胸腹部皮下组织，导致皮下气肿。也可沿针孔或切口进入皮下组织，形成皮19并发症及其处理皮下气肿及纵隔气肿。处理方法可给予吸氧，吸入高浓度氧有利于纵隔气肿的吸收。多数可随胸腔内的减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸、循环功能，可作胸骨上窝切开排气。