DVT-PTE的诊断与治疗

深静脉血栓形成与肺栓塞诊断和治疗王晓芳2007-11-2名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约50%近端DVT并发PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同阶段。流行病学西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。年发病率：DVT1.0‰PTE0.5‰发病率：男性＞女性（但在生育期妇女略高）。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率：仅次于冠心病和卒中。急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。我国有关PTE-DVT的流行病学资料相当匮乏。危险因素血栓形成基础：Virchow三要素（1856年）。血流停滞原发性危险因素APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症西方国家我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％继发性危险因素外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿临床表现急性PTE呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！症状体征发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停急性PTE分型1.肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。2.“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。3.急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。4.休克型：多见于大面积PTE患者。急性DVT症状和体征下肢近端DVT小腿DVT大腿部或腓肠肌不适腓肠肌疼痛水肿腓肠肌压痛皮肤温度升高组织肿胀皮肤红斑＋/－水肿沿受累静脉径路压痛束状物极少见束状物浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起下肢DVT、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。有症状DVT20%DVT远期并发症：血栓形成后综合征（PTS）辅助检查血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查心电图X线胸片超声心动图疑诊PTECT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA)确诊PTEDVT相关影像学检查深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影(CTV)磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影(CV)ABG&PFTsABG：80%急性PTE出现PaO2↓、PaCO2↓、PA-aO2↑。PFTs：肺泡无效腔（VD）异常增高，潮气末二氧化碳分压（ET-CO2）减低。急性PTE疑诊者若VD/VT（潮气容积）＞0.4（正常值0.3），肺通气功能正常时，高度疑诊急性PTE。若ET-CO2（正常值31mmHg）及VD正常，发生急性PTE可能性小甚至可排除。动态观察ET-CO2，评价疗效及是否复发。ECG既不特异，也不敏感！动态观察窦性心动过速：最常见，30%～63%。ST-T改变：V1～V4、Ⅱ、Ⅲ、avF的T波倒置（对称性类似“冠状T”改变）及ST段异常。SⅠQⅢTⅢ仅12%（Ⅰ导S波加深＞1.5mm，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置）。完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。完全正常：10%～25%。CXR肺动脉阻塞征象：westermark征。肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。肺组织继发改变：hampton征，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。D-Dimer特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。Brown等一项荟萃分析结果提示：急性VTE临床低度、中度可能性患者D-Dimer＜500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer＞500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。国内有学者报告确诊PTE的30例病人，D-Dimer阳性率87%。假阳性：生理、病理情况。假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。Bate等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells等对437例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimmer阴性预测值99.5%.UCG经胸、经食管UCG直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓。间接征象：右室功能障碍、右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径/左心室横径增大、右房室内血栓、室间隔左移运动异常、左室腔变小等。CTPAPTE诊断方法上的革命。直接征象：肺动脉充盈缺损、管壁不规则狭窄、排空延迟。间接征象：马赛克征、肺动脉增宽、肺梗死或肺实变、右房右室增大、胸腔积液、心包积液。V/Q功能性检查，敏感性高，特异性低。1.PTE高度可能：至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床PTE高度可疑，可诊断PTE。2.正常或接近正常：可排除PTE。3.非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和排除PTE。MRPAPTE二线检查方法可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。PAA金标准直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。1.急性PTE临床可能性评估危险因素病史、体检、CXR、ECG、ABG2.确诊急性PTE（一项阳性即可确诊）CTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、MRPA或PAA3.临床分型大面积PTE、次大面积PTE、非大面积PTE4.寻找急性PTE成因（求因）诊断低度中度高度PTE临床可能性评分（Wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手术或卧床1.5分DVT临床体征3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE3.0分预测可能性分级低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分。DVT临床可能性评分（Wells方法）恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分卧床大于３天或12周内接受大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm1.0分患侧下肢凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环（无浅表静脉曲张情况下）1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分预测可能性分级低度可能＜0分；中度可能1～2分；高度可能＞2分。体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTECTPA或V/QPTE是（+）PAA不确定急性PTE(无休克)诊断流程呼吸困难、胸痛、咯血等yes鉴别诊断肺炎冠心病血管神经性晕厥主动脉夹层急性心脏压塞其他原因所致胸腔积液肺血管炎特发性肺动脉高压高通气综合征非血栓性肺栓塞先天性肺动脉发育异常肺动脉肿瘤其他治疗一般处理1.高度疑诊或确诊急性PTE患者监护：生命体征、ECG、ABG。急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICU。准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。2.高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者卧床2周、保持大便通畅3.对症处理镇静、抗焦虑、止痛、抗生素急救措施1.低氧血症：氧疗；机械通气（无创通气为主，注意血流动力学）。2.急性肺心病合并低血压或休克：多巴酚丁胺3.5～10ug（kg.min）多巴胺5～10ug（kg.min）可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。PTE患者80%的死亡在发病后2小时内发生！！！抗凝治疗适应证：1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时（诊断明确后继续治疗）；2.已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。3.确诊急性大面积PTE或DVT者，溶栓治疗后的序贯抗凝。禁忌证：确诊急性PTE时，多为相对禁忌证。普通肝素（UFH）推荐用于：需快速达到抗凝效果的急性大面积PTE、肥胖者（体重＞120kg）、已进行创伤手术或肾功能不全出血风险高者、可能需紧急使用鱼精蛋白中和中止抗凝治疗者。用法：首剂负荷量80IU/kg（或5000IU静推），继之以18IU/（kg.h）泵入（半衰期短）。监测APTT:最初24h，4～6小时1次；达标后（1.5～2.5倍），每天1次。快速、足量、个体化并发症：HIT（动态监测PLT）、出血（鱼精蛋白1mg：100IU）低分子肝素（LMWH）根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，各种LMWH使用说明参照不同厂家制剂产品说明，最好不要互相替换。对重度肥胖、孕妇、出血风险高、肾功能不全者需调整剂量。UFH和LMWH至少应用5天，直到临床情况平稳，可过渡到口服抗凝治疗。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用到10天或更长。对急性PTE疗效至少等同于UFH；对急性DVT初始疗效优于UFH，尤其降低死亡率和出血风险；可用于急性PTE、DVT院外治疗；HIT发生率较UFH低。维生素K拮抗剂（VKA）用法：（1）华法林：起始剂量3～5mg，维持量2.5～5.0mg/d。（2）醋硝香豆素（新抗凝）：第1天2～4mg，维持量1～2mg/d。（3）双香豆素：第1天200mg，第2天100mg，维持量25～75mg/d。在使用UFH或LMWH治疗第1天后开始口服华法林，并与UFH或LMWH至少合用5天。监测INR、PT：用药3天后开始监测，每日1次，待达标（2～3）并至少维持2天后每1～2周1次，长期治疗每4周1次。并发症：出血（维生素K110mg皮下或静脉注射）、皮肤坏死、骨质疏松。新型抗凝药物作用于TF/Ⅶa复合体的药物因子Ⅸa抑制剂和因子Ⅹa直接抑制剂因子Ⅷa和Ⅴa抑制剂作用于因子Ⅱa的药物口服抗凝剂的疗程一过性（可逆性）危险因素首次发生VTE3个月初次发病的特发性VTE6～12个月或长期VTE合并恶性肿瘤长期（至癌症去除）复发性VTE长期具有原发危险因素首次发病VTE12个月至少发生过2次PTE或DVT长期甚至终身抗磷脂抗体阳性长期甚至终身具有2个以上易栓危险因素长期甚至终身CTEPH长期甚至终身深静脉血栓后综合征长期甚至终身放置腔静脉滤器长期甚至终身溶栓治疗常用药物：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。适应证：（1）急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定者；（2）急性次大面积PTE尚有