从诉讼角度看理赔

从诉讼角度看理赔甘肃王海宁2011年10月个人简历普通外科主治医师、执业律师1994年毕业于兰州大学医学院临床医学系，从事医学临床工作8年。2001年供职平安人寿,曾从事调查、核保、理赔工作。2004年至今在甘肃分公司负责运营管理工作。目录一、理赔所面临的困惑和思考方向二、关于诉讼三、理赔相关法律规定的认识四、诉讼角度的理赔要求五、理赔的艺术一、理赔所面临的困惑和思考方向一首哲理诗题西林壁【宋】苏轼横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。《题西林壁》是苏轼描写庐山变化多姿的面貌，并借景说理，从中揭示一种生活哲理来启发读者的思考和领悟。这首绝句的长处不在于形象或感情，而在于富有理趣。理赔所面临的困惑和思考方向被保险人的情况千差万别条款部分表述不够严谨精准缔约过程参差不齐法律规定存在模糊地带公司理赔标准尚待进一步完善业务系统还需优化作为最终纠纷解决方式的法院判决五花八门以上种种原因，需要我们从多角度去思考理赔问题，其中从诉讼角度看理赔是一个方面。二、诉讼诉讼的概念特指在法庭主持下按照法定程序审理案件的过程。诉讼在西方人的观念中，是指法庭处理案件与纠纷的活动过程或程序；在中国人的观念中，“诉讼”一词是由“诉”和“讼”两字组成的。“诉”为叙说、告诉、告发、控告之意，“讼”为争辨是非、曲直之意。两个字连用即为向法庭告诉，在法庭上辩冤、争辩是非曲直。从法律角度来说，诉讼就是国家专门机关在诉讼参与人的参加下，依据法定的权限和程序，解决具体案件的活动。诉讼是一种有效的“公力救济”方式。它意味着对国家意志及法律权威的接受与服从。公共权力的使用以及对诉讼结果的确认，往往使诉讼成为一种合法的、最有效的、从而也是最终的冲突解决手段。民事诉讼程序起诉与受理立案与合议庭组成举证答辩审理（宣读诉状、答辩、法庭调查、法庭辩论、最后陈述、评议与裁判）判决执行三、理赔相关法律规定不可抗辩规则保险法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”解读明确保险人行使合同解除权的期限，规定保险人自知道解除事由起，超过30日不行使解除权的，其解除权消灭。借鉴国际惯例增设了不可抗辩规则。这有利于督促权利行使，稳定保险合同关系，尤其是对于长期人身保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大。禁止反言规则保险法第十六条“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”解读借鉴了英美法上禁止反言制度，目的是减轻投保人告知义务负担，限制保险人的抗辩权利。免责条款的效力保险法第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险法第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”解读保险合同免责条款的生效条件：1.在保单或保险凭证上进行提示；2.以书面或口头形式明确说明。借鉴我国合同法有关规定，特别增设了关于保险格式合同中特定条款无效的规定，从保护投保人、被保险人的利益角度，强化了对保险条款内容的公平性和合法性要求。理赔资料的补充通知保险法第二十二条“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”解读强调理赔时应“及时一次性”通知被保险人等补充提供，目的是为了避免保险人以资料不全为由拖延理赔。理赔时限规定保险法第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。”《人身险基本服务规定》第二十三条保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日内作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。解读保险法强调应当在收到赔偿请求后30日内做出核定，并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。督促保险公司及时受理索赔，及时核定责任。拒赔规定保险法第二十四条“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”解读对不属于保险责任的，应当在及时发出拒赔通知书，“并说明理由”。这有利于明确权利义务关系，解决实际纠纷。四、诉讼角度的理赔要求理赔概述理赔是指保险人按照法律规定和保险合同的约定，对被保险人（或受益人）的索赔请求决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的处理过程。理赔既是保险公司兑现承诺,履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径.。理赔具有实现保障、维护公平、创立品牌、防范欺诈等功能。从保险的概念简单概括，保险就两字“保与赔”，保险合同的目的就是理赔。诉讼角度实务理赔原则最大诚信原则保险利益原则近因原则从实、公平、效率原则用善意的眼光看待客户痛快给付谨慎拒赔：证据充分，避免差错山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）投保人的如实告知义务问题4、投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。保险人在询问表、告知书等上面采用“其他”、“除此以外”等询问方式的，视为没有询问。5、投保人与被保险人非同一人时，保险人主张被保险人未履行如实告知义务而拒绝承担责任的，人民法院不予支持。6、人身保险合同中，投保人的如实告知义务不因保险人指定的机构对被保险人进行体检而免除。7、投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。8、保险代理人代投保人填写需投保人如实告知的事项并代投保人签名的，可以免除投保人的如实告知义务。保险代理人代为填写后经投保人签名确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示，但有证据证明保险代理人存在欺诈、胁迫等情形的除外。山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）保险人的提示和明确说明义务问题9、采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但保险合同中有关法律、行政法规明确规定的保险人不承担保险责任的条款除外。10、保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持。11、保险人对履行提示和明确说明义务承担举证责任。保险人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异等），或者对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）投保人的及时通知义务问题13、保险事故发生后，保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由要求不承担保险责任的，人民法院不予支持。投保人、被保险人或受益人未依法律规定或者约定履行及时通知义务，导致保险事故的性质、原因和损失程度无法确定的，除可以通过其他途径进行确定外，保险人对于无法确定的部分主张不承担责任的，人民法院应予支持。投保人、被保险人或受益人应对“可以通过其他途径进行确定”承担举证责任。山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）投保人的及时通知义务问题13、保险事故发生后，保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由要求不承担保险责任的，人民法院不予支持。投保人、被保险人或受益人未依法律规定或者约定履行及时通知义务，导致保险事故的性质、原因和损失程度无法确定的，除可以通过其他途径进行确定外，保险人对于无法确定的部分主张不承担责任的，人民法院应予支持。投保人、被保险人或受益人应对“可以通过其他途径进行确定”承担举证责任。山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）保险责任认定的有关问题14、如事故是由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或主导作用的原因是否属于保险责任范围为标准判断保险人是否应承担保险责任。15、分期交纳保险费的保险合同，投保人未按期足额交纳保险费的，保险人根据约定主张按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任的，人民法院应予支持。诉讼角度的理赔思辨重证据。确实、充分。从合同存在的法律基础审视从缔约全程审视从对方角度律师角度审视从法官角度审视几个诉讼案件的启示1、荆某精神病骗保骗赔案三种可能：给付、解约、拒付。2、卢某冠心病带病投保案缔约过程成为决定案件结果的关键。3、樊某心肌病骗保骗赔案调查笔录的运用强化了法官的内心确信。4、刘某煤气中毒意外死亡案出乎预料的侥幸。集中状况下理赔处理特点及客观要求关于集中：统一标准、提高效率、节约成本、彰显品牌、大势所趋特点：作为理赔判断基础的信息难免间接和片面，亦即不够直观和全面客观要求：沟通相互尊重是前提上下同欲，互相协作艺术处理五、理赔的艺术关于艺术用能激发他人思想和感情的形态或景象来表达现实。用形象来反映现实，比现实更有典型性的艺术无处不在，每一行职业，每一个动作，每一句语言，每一种形态都可拥有艺术的成份。而任何事物，无论战争、科学、爱情、文艺、生产制造等等都可以发展到艺术的层面。当任何平凡的事物演绎至艺术的层面，将几近于完美。理赔的理想目标满足客户合理期待维护公司合法利益树立企业诚信形象理赔的艺术追求权衡各方利益达到最佳平衡呈现最美效果理赔的艺术效果恰到好处的平衡美甘肃是一片贫瘠的土地大漠孤烟直，长河落日圆劝君更尽一杯酒，西出阳关无故人凉州词唐王翰葡萄美酒夜光杯，欲饮琵琶马上催。醉卧沙场君莫笑，古来征战几人回?《出塞》【唐】王之涣黄河远上白云间，一片孤城万仞山。羌笛何须怨杨柳，春风不度玉门关。一本书——读者一部戏——丝路花雨一条河——黄河一碗面——牛肉拉面一处名胜——莫高窟班门弄斧，诚惶诚恐观点偏颇，敬请指正谢谢大家！