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中医内科刘安平1、熟悉内伤发热的证候特征。2、理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。3、掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。4、掌握内伤发热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。5、了解内伤发热的预后及调护。目的要求内伤发热：是以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚导致的发热，可以表现为体温升高，或自觉发热、五心烦热而体温不高。一、概述内伤发热？外感发热？外感发热：是指感受六淫之邪或温热疫毒，引起机体正邪相争，一时失去正常的平衡，导致体温升高的病症。1、肝气郁结情志抑郁肝失调达郁而化火恼怒过度肝气上逆肝火内盛2、瘀血阻滞情志抑郁劳倦过度血行不畅郁滞不通壅而为热发热跌打损伤3、内湿停聚饮食失调脾胃受损运化失职湿邪内生郁而化热忧思气结二、病因病机4、中气不足劳倦过度饮食失调脾胃损伤久病正虚阴血不足阳气亢旺5、血虚失荣久病心肝血虚脾虚不能生血长期慢性失血血虚失养中气不足阴火内生发热6、阴精亏耗烦劳过度热病日久阴精亏耗，水不制火过用温燥阳气偏盛素体阴虚7、阳气虚惫寒证日久气虚及阳虚阳外浮脾肾阳虚阳气亏虚火不归源发热•归纳病机：虚----阴阳气血不足实----气滞、血瘀、痰湿壅结阻遏•病机转化：实证病久——实转虚；轻转重——虚实夹杂。虚证病久——阴损阳；阳损阴；气及血；血及气——虚上加虚•预后：“若内外俱热，而反见溏泻，或饮食少进，或声微气短，诸虚皆见而反不利温补者，此胃气已败，生意已穷”1、病史2、临床表现：起病慢，病程长，反复，低热多见，偶有高热及虽自觉发热而体温不高者。3、体征：低热（37.2°C~38°C）或体温正常4、实验室检查以协诊三、诊断：5、与西医相关疾病（1）功能性低热（2）肿瘤（3）血液病（4）结缔组织疾病（5）内分泌疾病（6）慢性感染性疾病6、鉴别诊断内伤发热与外感发热鉴别：内伤发热外感发热病因由内伤病因引起感受外邪所致病机气血壅遏，阴阳失调正邪相争虚实多属虚证多属实证起病缓急病程较长，反复发作短特点低热或自觉发热，大多高热恶寒不恶寒，怯冷，发热恶寒同时得衣被则温存在，得衣被而寒不减兼症常兼见头晕、神倦、常兼见头身疼痛自寒、盗汗、脉弱鼻塞流涕咳嗽脉浮（一）辨证要点1、辨证候特征：起病较缓，病程较长（发热两周以上），发热反复，多为低热（37.2°C~38°C），偶有高热，或五心烦热或自觉发热而体温不高。四、辨证论治气郁：低热或午后潮热，热势常随情绪波动而起伏血瘀：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热湿郁：低热，午后热甚，身热不扬气虚：发热，热势或高或低，常在劳累后发作或加剧血虚：全天发热，多为低热阴虚：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热骨蒸潮热阳虚：发热而形寒怯冷四肢不温，欲近衣被2、辨各证型发热特点（二）治疗特点原则：调理阴阳，补虚泻实方法：实---行气、活血、化湿；虚---益气、养血、滋阴、温阳注意：禁用发散解表（耗气伤津）慎用苦寒泻火（损伤中阳，化燥伤阴）3、辨虚实（依据病史、症状、脉象），4、辨轻重（病程、兼证、胃气盛衰）•肝郁发热症状：内伤发热特征+气郁症分析：情志不舒，气郁化火治法：疏肝理气，清肝泻热方药：丹栀逍遥散加减：（1）肝经火热炽盛——清肝泻火——龙胆泻肝汤（2）肝热阴伤——疏肝清热，滋养肝肾——滋水清肝饮（四）分类治疗症状：内伤发热病征+血瘀证症状分析：瘀血阻滞，气行不畅，壅而为热治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减：•瘀血发热症状：内伤发热证候特征+湿热证症候分析：湿阻气机，郁而化热治法：芳化宣畅，除湿清热方药：三仁汤加减：•湿阻发热症状：内伤发热证候特征+气虚证症候分析：中气不足，阴火内生治法：益气健脾，甘温除热方药：补中益气汤加减：变证：气虚兼湿或夏季感受暑湿——健脾益气，除湿清热——东垣清暑益气汤•气虚发热症状：内伤发热证候特征+血虚证症候分析：阴血不足，阳气偏旺治法：益气养血方药：归脾汤加减：•血虚发热症状：内伤发热证候特征+阴虚证症候分析：阴虚阳盛，虚火内炽治法：滋阴清热方药：清骨散加减：•阴虚发热症状：内伤发热证候特征+阳虚证症候分析：火不归源，虚阳外浮治法：温补阳气，引火归元。方药：金匮肾气丸加减：•阳虚发热女，48岁。近二年月经不定期，延期多见。阵发性哄热、面色潮红、汗出、烦躁易怒、情绪抑郁，闷闷不乐，易因小事而发怒并哄热阵热表现更明显。心悸，梦多，口干，舌红苔薄微黄，脉弦细数。体格检查未发现异常。理化检查：性激素水平下降，交感神经兴奋性明显亢进。病例1：男，24岁，民航中专老师。99年5月3号入院。年余因工作关系，常饮食烟酒肥腻辛辣，寝食无定。今发热，汗出不解二月余，口干不欲饮，口苦口粘腻，烦躁不寐，胸闷不食，小溲浑浊色黄，舌苔黄多白少厚腻，脉弦滑而数。体查：体温38.5度。余无特殊。理化检查：血转氨酶升高，胆红素增高病例2：女，45岁，从化干部疗养院会计。97年1月23号入院。风湿心病史。半年前因细菌性心内膜炎在省人民医院住院治疗，使用多种抗生素，发热仍反复。今转院治疗。入院时见：发热（37.8—38.8）神疲乏力，气短懒言，面色无华，心悸，食少便溏，尿色红赤。舌淡，苔白薄，脉细弱体检：贫血貌，心脏二漏二窄杂音，肝脾肿大，双下肢凹陷性水肿理化检查：白细胞1.2万，中度贫血，尿红细胞++++病例3：男，17岁。1983年7月入院8岁时患再生障碍性贫血，多年来服名老中医何焱森归脾汤加味治疗，间歇输血，病情较稳定。今年4月病情复发，经门诊治疗病情未能控制而入院。入院时发热，午后为甚，伴神疲气短，动则喘促，脸色极为苍白，头昏心悸，难以入睡，口渴，纳可，大便干。体查：体温38.2度。重度贫血貌，心前区3级吹风样杂音，心率120次/分。脾大。化验：血色素4.5克病例4：思考题：1、如何鉴别内伤发热与外感发热？2、内伤发热的证候特点？3、试述常见内伤发热类型治法及代表方。