急诊病人危险分层与评估技巧

急诊病人危险分层与评估技巧•急诊医疗安全考量–急诊病人数量明显↑，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22%–北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）–危重症数量也明显增加：114例/月（2004）；235例/月（2007）•急诊临床研究需要–危重症标准？–CaseMix•急诊临床管理需要–病人管理、分流（分诊，Triage）一、背景分诊（Triage）•Triage来自于法语Trier•起源于战争时期伤员捡诊•现代分诊缘于病人流增加拿破仑首席外科医师BaronDJLarrey（1766-1842）分诊首要目标决定谁应该最先被接诊；考虑病人能等候多长时间?分诊第2目标不仅是给病人排序，而是分流病人–病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源–要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源“分诊”系统•“导医”（TrafficDirector）–02年后已经不再应用•抽查分诊（Spot-checkTriage）–用于病人流量少的医院•现代分诊系统–急诊护士分诊每一个病人–决定病人就诊的优先秩序–2-5min内完成–优先秩序的依据……二、病人危险分层现代急诊病人病情分级二级三级（69%）四级（12%）五级（3%）EmergentEmergentLife-threateningResuscitationNon-emergentUrgentEmergentEmergentNonurgentUrgentUrgentNonurgentLessurgentNonurgent五级系统及其意义系统国家分级意义澳大利亚标准（ATS）澳大利亚新西兰1.Resuscitation2.Emergency3.Urgent4.Semi-urgent5.NonurgentLevel1-0minLevel2-10minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min曼切斯特标准英格兰苏格兰1.Immediate（Red）2.Veryurgent（Orange）3.Urgent（Yellow）4.Standard（Green）5.Nonurgent（Blue）Level1-0minLevel2-10minLevel3-60minLevel4-120minLevel5-240min加拿大标准（CTAS）加拿大1.Resuscitation2.Emergency3.Urgent4.Lessurgent5.NonurgentLevel1-0minLevel2-15minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120minBWH分级（1999）•Emergent:1%–需要紧急评估和处理•Urgent:65%–能耐受在急诊候诊室等候一段时间–需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA）•Non-urgent:35%–病情轻微，在6小时内处理即可–时间不是主要问题（ENA）Gao1993台北急诊病人分级•第1优先：有生命危险，需立即急救者；•第2优先：不需立即急救，但病况严重者；•第3优先：病况稳定，但需治疗者；•第4优先：病情轻微或可至门诊治疗者。协和医院急诊病人分级标准类别定义意义Ⅰ类（危急）生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤急救车转来明确心梗；血糖60mg/dL立即安排病人进入抢救室Ⅱ类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动性出血立即监护重要生命体征，安排病人优先诊（10分钟）Ⅲ类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（30分钟）Ⅳ类（普通）有急诊情况但病情稳定安排急诊流水顺序就诊（2小时内）护士每30分钟评估候诊病人病情。除非病情变化，否则候诊时间较长V类（非急诊）病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴.可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、慢性皮科情况、更换敷料等病人无需急诊处理.如要求在急诊处理，可等待就诊传统病情分级方法局限性•可重复性差（Interrater&Intrarater）–98年一研究显示：分诊5个标准病人，6周后再次分诊，仅24%护士前后一致•可操作性差：取决于医院制度和分诊人员•在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害Wuerz:AnnEmergMedOct1998三、病情危险分层方法——ESI•ESI：EmergencySeverityIndex-急诊危重指数•ESI研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH•是急诊病人病情评估的工具•ESI分级：level1（最重）-level5（最少的医疗资源）•现在已经发展到第四版：TheESIV4•有很高的间信度和实用性•现在在欧美的许多急诊科广泛应用•也是急诊研究的重要工具ESI研究先驱RichardC.Wuerz,MD（1960-2000）ESI流程PatientDying?Shouldn’twait?Howmanyresources?12NoneOneManyYesYesNoNo54VitalSigns？Consider3NoABCDESI流程：STEPAPatientDying?1YesA•气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人•急性意识改变病人；无反应病人•需要采取挽救生命干预措施病人ESI挽救生命干预措施不属于ESI挽救生命措施气道/呼吸BMV通气支持气管插管外科气道急诊CPAP急诊BiPAP氧疗：鼻导管吸氧非重复呼吸式面罩吸氧电生理措施除颤心脏电转复体外起搏心电监护临床操作张力性气胸胸腔穿刺开胸手术心包填塞心包穿刺骨髓腔内输液通路建立ECG实验室检查超声检查创伤腹部超声筛查稳定血流动力学措施容量复苏输血稳定血流动力学控制大出血建立静脉通路生理盐水封管药物纳络酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛剂β受体激动剂ESILevel1实例•心脏骤停•呼吸停止•严重呼吸窘迫，SpO290%•创伤病人，无反应•药物过量（呼吸6bpm）•心动过缓/过速+低血压•创伤需要容量复苏•胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg•心率30bpm+头晕/乏力•严重过敏反应•无反应病人+强烈酒味•低血糖病人+意识改变ESI流程：STEPBShouldn’twait?2YesB病人处于高危状态？或意识模糊/嗜睡/定向力障碍？或严重疼痛/窘迫？2Yes7/10病人是否处于高危状态的理解?•第六感–“这是我一生中经历过最严重的头痛”•现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level2•举例:–化疗病人+发热–自杀病人或杀人/伤人倾向病人ESILevel2实例消化系统老年腹痛消化道出血严重疼痛，生命体征稳定，心动过速呕血/血便心脏胸痛主动脉病变心包积液感染性心内膜炎持续或间断胸痛，生命体征稳定远端脉搏搏动消失胸痛和气短药物滥用史呼吸急性会厌炎重症哮喘胸腔积液自发性气胸流涎严重呼吸困难严重呼吸困难突发呼吸困难泌尿生殖系统睾丸扭转急性肾衰突发睾丸疼痛不稳定，不能去透析中心透析妇产科异位妊娠自然流产妊免试验+，严重下腹痛出血，心动过速，但血流动力学稳定神经系统需除外脑膜炎脑血管病头痛，发热，意识障碍包括出现多次脑血管意外的病人Howmanyresources?NoneOneMany54VitalSigns？3NoCDESI流程：STEPC、DESI资源注意:在急诊生命体征对鉴别高危病人没有想象那样有效ESI流程：Level4，5怎么办？•建立急诊“FastTrack”模式–非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下–研究显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱–Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“MedicalUrgentCare（UC）”，“MinorTraumaArea”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率BenefitsoftheESI•快速发现需要紧急干预的病人–Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域•根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度–Level3病人去候诊区；或送Level4，Level5病人至UC区•提高急诊管理水平和工作效率–“我这儿有个Level2的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level3，4，5去急诊妇产科诊室等•提高急诊科研水平：使医院间有可比性（CaseMix）某医院ESI分级与住院率和ED-LOS病情分级CaseMix住院率ED-LOSLevel1125（2%）73%2.4hLevel21756（22%）54%4.0hLevel33173（39%）24%3.4hLevel42197（27%）2%2.0hLevel5812（10%）0.003%1.4h总计8063急诊病人评估技巧•急诊金科玉律——高危病例–好斗、暴力倾向病人–酒精和药物滥用病人–精神病人–发蔫、不出声病人急诊病人评估技巧•急诊金科玉律——高诉讼风险病例–再次或多次到急诊就诊病人–有家庭或社会问题的病人–医院中有亲人或朋友的病人–有潜在生命危险病人急诊病人评估技巧1.ACS2.脑膜炎3.病毒性心肌炎4.病毒性脑炎5.颅内出血6.气道阻塞7.骨折8.阑尾炎9.宫外孕10.输血病人血型问题•急诊金科玉律——高诉讼风险疾病急诊病人评估技巧•急诊金科玉律——重视LWBS/LAMA病人–RenegeRate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急诊医疗质量指标–LWBS病人并非都是“非急症”•美国Harbor-UCLA医学中心一项研究表明，LWBS病人中有28%返回急诊，11%在随后一周内被收入病房，部分患者需急诊手术–LAMA意味着患者没有完成急诊诊疗工作•研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生LAMA•JohnsHopkins大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生LAMA•最易发生LAMA——恶心/呕吐(9.7%)、腹痛(7.9%)和非特异性胸痛(7.6%)急诊病人评估技巧•急诊金科玉律——重视多任务急诊–对急诊医生来说，最危急时刻不是遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至–研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是10min–把握好评估原则：ABC原则；假定重病原则；重病在先原则；快速处置原则；及时求助原则MCI分诊程序START流程能走动病人自主呼吸立即止血处理开放气道，判断呼吸呼吸频率绿色：轻微病人无黑色：预期死亡循环灌注红色：紧急处理红色：紧急处理30次/分无有有否是30次/分红色：紧急处理差意识状态好黄色：延迟处理表达不恰当回答恰当红色：紧急处理如果有足够资源才考虑给予急救急诊病人评估技巧•掌握科学临床决策方法–模式识别法-Patternrecognition–假设演绎法-“Rule-using”algorithm–运用规则方法-Hypothetico-deducitve–事件驱动法-NaturalisticEventdrivenPUMCH