1-老年肾与老年肾脏病-毕增祺

“老年肾”与“老年肾脏病北京协和医院毕增祺老年肾脏病防治问题老年肾脏病防治问题，日见突出•病种\发病率,与成年人有异、有同•老年肾脏有其特点•老年体质不同•临床表现有所不同•合并症多老年肾“老年肾”应该是一个独立的概念是“肾脏自然老化”导致组织和生理、功能包括免疫功能的变化•主要基础是细胞老化细胞与端粒TelomereShortening•体内细胞、培养的体细胞的复制都有一定的限度•端粒是DNA(TTAGGG)在染色体的末段，正常细胞分化后则变短•端粒有赖于端粒末端转移酶而复制•该酶是一种核糖核蛋白，存在于种系（germline）和细胞总体中，以维持端粒的长度不变端粒存在于染色体末端•端粒像鞋带两端防止磨损的塑料套。这些小颗粒中并不含有基因，但它们可保护染色体免受伤害•不同个体的端粒初始长度不同，但对每个个体来说，它们可随时间流逝而变短•当端粒无法保护染色体免受伤害时，细胞就会停止分裂，或者变得不稳定Hayflick数•人体细胞体外培养显示其周期数有一个限度•被称为Hayflick数•人类体细胞有一种机制，能”计算”已分裂的次数，即所谓”有丝分裂的时钟”(“mitoticclock“)。当该周期数达到后，有自发的停止机制，并且显示复制的老化状态•这种“钟”在细胞核的染色体末端——端粒•年长者该数目较低体细胞是有限的，因为它们不能完全地复制它们的端粒端粒按每一个周期而缩短，当其长度达到临界，发展为复制的老化因此，端粒的缩短是人类细胞老化的极限老化有不同的机制•人类老化由端粒缩短所介导，鼠则不然•鼠胚胎纤维母细胞在较少的周期后就出现生长停止而无明显的端粒的耗损细胞老化,有两种信号来源•培养细胞的老化,有来自两种信号来源，每一种抑制细胞周期的表达;•1.启动来自外部环境，如培养过程中的氧化损伤，可以刺激体内应激发生•2.启动机制是内部的和有赖于“有丝分裂的时钟”（mitoticclock“)•人类具备该“有丝分裂的时钟”，但小鼠则不具备•如衰老特征性的动脉硬化•在存活短于12年的物种，则不出现•当进行人类和实验动物之间的比较时•应注意有严格的差别肾脏的增龄性改变•30-40岁时达270-400g左右•90岁时，两个肾脏总重量为180-300g•肾脏大小和表面积也随增龄而减少•70岁时，其大小减少20%，•90岁，其表面积减少约40%•老年肾脏的萎缩以皮质为主肾脏老化的组织学特点(1)小动脉玻璃样变(Arteriohyalinosis)老年人肾血管和其它部位的血管，如冠状动脉、脑动脉一样，会出现硬化性改变，表现为肾内血管弯曲、缩短,血管壁增厚、透明样变、失去弹性，血管腔堵塞，血流量减少(2)小动脉纤维性的内膜增厚(3)肾小球硬化肾小球硬化•肾小球硬化为非灶性硬化•肾小球总数减少•40岁以前，硬化的肾小球少于5%•70岁以后，硬化的肾小球可增至30-40%•GBM增厚,通透性可能增加引自TakazakuraEetal，kidneyInt2：224-230，1972“病理”性肾小球硬化•一般认为“病理”性小球硬化应该是硬化的小球明显超出用公式计算的数，公式（病人的年龄/2）-10（%）•同样重要的是形态学方面对球性硬化的评定，如果是一个球性硬化表现的是大于一般，则一个浸润性的过程如淀粉样变、或糖尿病应该考虑•硬化的小球基底膜断裂则可能是严重肾小球炎症和新月体形成的后遗症，如IgAN，小血管炎、或LN等•系膜基质扩张和小球基底膜增厚，这些改变常是非特异性，可以见于高血压，糖尿病和很多其他的疾病•小管间质纤维化可以是年龄相关也可以是慢性炎症或血管病变动脉的僵硬度与肾脏•出入肾小球动脉的失去功能导致肾小球血流增加，形成小球毛细血管内高压，高滤过，系膜基质积聚•近年来，对动脉硬化发病机制在老年器官改变的作用引起重视。动脉的僵硬增加脉搏速度，博动的能量传到微血管导致各种器官受损•据研究，视网膜微血管不正常与肾功能衰退有显著相关性，（排除糖尿病和高血压者）•进一步研究发现大血管的僵硬度与肾微血管的损伤标志—白蛋白尿相关•事实上治疗针对减低该种动脉硬度的措施，如降低其强度和频率能逆转或延缓脑和肾损伤肾小管萎缩(4)肾小管萎缩•老年肾小管细胞数减少，脂肪纤维增多，基膜增厚•憩室或单个性囊肿增多•一些物质可能残存在憩室或囊肿，引发感染肾间质纤维化(5)间质纤维化老年人肾间质纤维化逐渐发生,尤以70岁以后明显。•肾间质可见非特异的炎症改变，如单核细胞的灶性浸润等•这些变化之间的关系，以及间质纤维化和细胞浸润的发生机制，目前不清楚肾功能的随龄改变1.肾血流量减少40岁以后平均每10年减少约10%。2.GFR下降•有报告，经排除肾脏病，高血压，和心力衰竭者，证明40岁以后肾小球滤过率平均每年GFR下降0.75ml/min老年肾功能的随龄“自然减退”1）老年肾功能的随龄“自然减退”•如何评估,方法学有问题•老年肌肉瘦减，Scr水平较低，不能单独作为肾功能的评估的可靠依据•当Scr水平较低，而老年尿量由于浓缩功能减退，24小时尿量增多时，Ccr的计算受影响，即出现与实际肾功能不符合的偏高数值结果老年肾功能减退的加重因素•长期高蛋白饮食•长期高血压•代谢因素如脂质代谢紊乱•隐匿的心、血管病•肾脏本身的隐匿性疾病,如肾小动脉硬化GFR随龄“自然减退”的特点•AndrewD.Rule（2004年）再次证明人类40岁以后，GFR随增龄而降低•20岁的GFR为111ml/min/1.73m2，•以后每10年减少4.9ml/min。•有人认为50岁后，每10年则降10ml/min•按以上；50岁GFR应为96ml/min90岁GFR应为56ml/min所谓GFR在该年龄段的正常•临床上对老年个体肾功能的评估，•是各科常遇到的问题，有时评估很困难•误诊、漏诊很多•不同年龄段，除有相应的肾功能水平外，•还有全身的情况的相互影响和平衡问题•如心血管情况、代谢平衡CKD的定义和诊断•肾损害≧3个月，指肾脏结构或功能异常，•伴/不伴GFR降低，表现下列之一；•病理异常；或有肾损害指标，包括•血或尿成分异常或影象学异常•GFR60ml/min/1.73m2≧3个月,•有或无肾损害•老年CKD的定义?老年GFR•因GFR下降50%时，Scr水平才开始升高，所以老年GFR下降50%以前，Scr仍可保持在正常范围•须注意大约有1/3老年人，年龄虽已达80，Scr和Ccr，以及核医学肾血流图和GFR的检查，可以保持或接近成年人的正常范围。我院研究材料•我院老年干部门诊长年观察167例，•年龄60~91岁，平均76.79±6.35岁•无CKD，无糖尿病等•无血尿或尿常规、或影象学异常•男性Scr＜1.5mg/dl，女性1.3mg/dl,•无高血压，或高血压长期控制良好，•无心功能不全等肾外因素分组1、老年健康组，n=63（37.7%）2、高血压已控制组n=104（62.3%）Scr平均为1.18±0.16mg/dl3、按年龄分组；•60~69岁，25例（12.8%）•70~79岁，103例（52.8%）•80~91岁，67例（34.4%）计算GFR值的公式(1)Cockcroft-Gault方程（4）：GFR=〔(140-年龄,岁)×(体重,kg)〕×(女性×0.85)/(Scr×72)(2)MDRD方程7（2）：GFR=170×〔Scr〕-0.999×〔年龄(岁)〕-0.176×(女性×0.762)×〔BUN〕-0.170×〔Alb〕0.318(3)简化的MDRD方程（3）：GFR=186×〔Scr〕-1.154×〔年龄(岁)〕-0.203×(女性×0.742)(4)肌酐清除率（Ccr）：Ccr=24h尿Cr/〔Scr×1440]Cockcroft-Gault公式计算GFR值与年龄相关性年龄(y)1009080706050Cockcroft-Gault公式计算GFR值80706050403020100按以上有人认为50岁后•每10年则降10ml/min–50岁GFR应为96ml/min–60岁GFR86ml/min–70岁GFR76ml/min–80岁GFR66ml/min–90岁GFR56ml/minCcr≥90ml/min/1.73m2在各年龄组的比例年龄NCcr≥90ml/min/1.73m260≤Ccr＜89ml/min/1.73m2Ccr＜59ml/min/1.73m260~69257(28%)15(60%)3(12%)70~798810(11.4%)34(38.6%)44(50%)80~91513(5.9%)14(27.5%)34(66.6%)总数16420(12.2%)63(38.4%)81(49.4%)Baltimore研究254正常老者，虽然平均CrCl下降是0.75ml/min/year，但有36%例外，无年龄相关的CrCl下降而且少数显示CrCl增加。个别老年Scr、BUN并不升高，该变异提示另有因素影响肾功能的减退。如血压，高血脂等，也有报告少数很老的人（141）其尿素氮和肌酐明显降低所谓“该年龄段的正常现象“正常下界,目前不明确.老年肾功能的评估，从防治的角度看，单评一种GFR，有缺点须从多方面来评估，如肾脏的浓缩功能，肾脏形态学检查以及体积测定，皮质厚度等来考虑关于公式计算老年的GFR•用一些公式计算老年的GFR的准确度有很多疑点，有报告，用两种公式测定65岁以上的人的GFR有60%不一致。MDRD的测定值比CG较高。•高估GFR对老年人用药易出问题。因此，CG公式比MDRD适用于老人•血浆胱蛋白酶抑制剂C的测定在老年人肾功能的评介可能有优越性“老年肾”无明显蛋白尿,血尿•老年肾无明显蛋白尿和无镜检血尿•肾小管重吸收葡萄糖的功能下降，•水、电解质平衡的调节功能下降•老年人肾小管浓缩功能减退，•不能排出高度浓缩的尿，排出溶质必须伴随排出较多量的水，对水的保存能力差，容易于出现脱水尿常规是基本的指标尿比重的观察有无夜尿增多.(尿量)有无排尿不畅有无水、电解质紊乱，如低钠血症注意继发性肾脏病老年妇女有无泌尿系感染史单发性囊肿的意义和治疗肾脏B型超声波检查•超声波检查，对于了解老人肾脏型态方面的变化很有帮助•如老年肾脏有无萎缩•但有些老年肾功能已减退明显而肾脏无缩小,其原因为肾纤维化严重•有无尿路梗阻，有无一侧肾缩小•皮质的变薄•有无尿路或肾脏结石、有无肿瘤形成等低钠血症•血清钠135mmol/L•发生率国内报告为25%1、假性低血钠—血钠↓，血浆渗透压正常—由于非水成分↑，形成血浆钠含量↓见于高脂血症，高球蛋白血症2、高张性低血钠—由于血浆中的渗透活性物质增加，渗透压↑，如高血糖低钠血症按细胞外液容量分类•高容量性—体液增加总体钠•低容量性—水、钠都丢失，•尿钠20mmol/L,钠丢失途径为胃肠道•尿钠20mmol/L,钠丢失途径为肾脏•正常容量性—SIADH，不适当的抗利尿激素分泌综合征，细胞外液容量接近正常由于ADH分泌增多，水储留，尿钠20-30mmol/L抗利尿素分泌异常症SIADH•老年发病率高。可达42%•诊断；1、血清低渗和低钠2、尿量无明显减少3、尿钠增加，而且与摄入量正相关4、无稀释功能减退的原因5、限水摄人后，低钠血症改善SIADH病因•中枢神经系统病变•肺病变•异位ADH分泌增加•药物性，如非类固醇抗炎药等老年肾脏病•老年人的肾脏病大致至可分为三类：１、同成年人一样能见到的肾脏病２、老年人特有的如肾小动脉硬化和肾硬化3、与泌尿外科有关的肾脏病,如梗阻性肾病常见的老年肾脏病•根据近年来一些报告，老年肾活组织检查结果，发现原发性肾脏病在老年并不少见•老年继发性肾病多，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、梗阻性肾病等•各种肾炎发病率，老年与成年有差异老年肾脏病的患病率•据近年美国材料，该国终末期肾（ESRD）65岁以上者占ESRD总数1/3左右•我国无统计,如按CKD的定义,我国老年肾脏病的发病率可能很高•包括原发和继发老年肾活检适应征•临床与活检之间的结果常不一致,符合率为67%•适应征有争论,要根据具体情况而定•病变程度,难