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张宝珠中国人民解放军总医院法律处主任（010）66939255；13910408799在新法律制度环境中医疗质量的评价及其医患纠纷应对——医疗质量，细节决定成败；医患纠纷，思路决定出路前言近年来我国医疗纠纷形势.doc《侵权责任法》的实施，处理医疗纠纷法律制度从事故论走向了侵权论，标志着在我国延用了半个多世纪的医疗事故概念自此退出历史舞台，人们审视诊疗行为从是否构成医疗事故转为是否存在医疗过错；赔偿也不再以构成医疗事故为前提，而取决于医疗行为是否存在过错；侵权责任法提出了一系列需要技术判断的专业概念，决定了医疗纠纷的类型多了，鉴定过错的范围大了鉴定范围扩大.doc；鉴定体制的异化，评价医疗过错的概率高了；总之，赔偿的范围大了，计算的标准高，患者诉讼的门槛低了。医疗侵权责任内容要点.doc；医疗损害责任图书.doc。医疗事故与医疗损害责任比较医疗事故责任医疗损害责任说明概念医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任体现了侵权责任法救济功能责任主体医疗机构医疗机构相同行为主体医务人员医务人员相同时空医疗活动诊疗活动相同归责原则过错责任原则过错责任原则相同被侵权人患者患者相同赔偿前提构成医疗事故存在过错何为医疗过错赔偿范围《条例》50条11项《人身损害司法解释》12项范围大；标准高赔偿底线造成明显人身损害无赔偿底限没了一、正确认识医疗损害责任什么是医疗损害责任？《侵权责任法》54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。何为患者.doc；常见非医疗损害责任纠纷赔偿.ppt，损害的前提是侵权人身权图解.ppt；责任主体是医疗机构.doc；行为主体是医务人员.doc；侵权损害行为发生在诊疗活动.doc中。怎样评价过错？医疗过失的认定.ppt，最终取决于医疗损害鉴定医疗鉴定问题很多，危害很大.doc；怎样承担责任？损害与诊疗行为存在因果关系，“三个造成”人身损害赔偿所涉法条.doc；傅蕾案误工费.doc二、制作好证据，依法维权《证据规定》是无条件的双项倒置，侵权责任法58条规定了三种情形适用举证倒置五十八条规定.doc，过错推定2/3就是病历，病历无疑成为今后医患矛盾的焦点。新法律时代，医务人员要重新审视病历的证据价值。医务人员书写病历就是为自己制作维权的证据，很多不利于医院的鉴定是医生自己写出来的。侵权责任法第60条特别规定了患者有损害不承担赔偿责任的三种情形，法定免责条文.doc，第26－31条也规定了法定减轻责任情形减轻责任的情形.doc。法律规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。医院主张不承担责任或减轻责任，应当提供证据证明。这个证据只能由病历资料这个载体来承担。王春梅鉴定.doc；傅蕾案.doc；陈陶案.doc。《侵权责任法》第60条与《条例》第33条比较侵权责任法第60条《条例》第33条说明（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的。《条例》列举了患方的具体行为，《侵权责任法》是概括性地表述患方行为，范围更加宽泛。（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。（一）在紧急情况下为抢救垂危生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。都是紧急情况下对急危患者的抢救。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医疗科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。《侵权责任法》是概括性的抽象表述，《条例》则是具体罗列，实际上《条例》列举的4种情形都包含在前者的抽象表述中。二、制作好证据，依法维权（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。诊疗行为本身具有风险性，医患双方任何一方的不当行为都可能造成就诊人员的人身损害，理想的诊疗活动是医患双方的配合合作过程，如患方隐瞒病史、不遵守医疗秩序、不按时服药、不定期复查，发现不适情况不及时告知等，都将影响医务人员准确、及时、正确对病情判断，并施以合理的治疗措施。患方不配合医院免责的构成要件如下：二、制作好证据，依法维权1、拒不配合诊疗的主体是患者或其近亲属不配合的患者必须是完全民事行为能力人（年满18周岁，心智健全），对生命、健康、身体有自行决定和处分的权利，患者拒绝诊疗，医疗机构无权强制其接受诊疗，但危害社会、公众利益的除外，如传染病、精神病等。如果患者属于限制或无民事行为能力人，有权拒绝诊疗的主体是患者的近亲属，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。特别注意审查作出拒绝诊疗的人是否是患者的近亲属，如因种种原因送患者到医疗机构的并不是患者的近亲属，以免造成不必要的纠纷。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权告知（签字）主体本位原则代理原则完全行为能力人授权他人限制行为能力人法定代理保护性医疗患者近亲属生命垂危紧急救治医院代理实施具体诊疗措施完全民事行为能力人未授权他人由本人签字代理人签字2、患者或其近亲属不配合的前提诊疗活动符合规范只有诊疗行为符合规范要求，患方才有配合的义务，否则患方有权提出异议、要求解释、拒绝配合；如果诊疗行为本身就有过失，如违反无菌操作等基本规范，患者当然有权拒绝，医疗机构不存在免责的情况，即使患方拒绝配合有过错，医疗机构也有过错的，患者与医疗机构各自承担其过错造成损害相应的责任，而不能免除责任二、制作好证据，依法维权3、医务人员应当履行法定告知义务。侵权责任法关于告知的规定.doc，医务人员应当告知而没有告知的，过错在医疗机构，医方不能免责，反之过错在患方，医方免责。4、患方不配合诊疗与其损害后果存在因果关系。如果损害后果是由不配合造成的，医方免责；如果患方不配合医方也有过错的，各自承担相应的责任，医方不能免责而是减轻责任问题。朝阳医院一死双尸案.doc二、制作好证据，依法维权5、患方不配合诊疗的常见情形（1）患方私自停药或乱用药。有的患者不遵医嘱，住院期间或出院后擅自减量甚至停药，或者不接受医师的合理治疗措施，自作主张使用所谓的“偏方”或其他药物；造成损害后果，医疗机构不承担责任。如某肺结核患者在住院期间控制了病情，违背医生关于出院后长期抗结核治疗方案，待其自感治疗效果明显、症状减轻之后停药，最终导致旧病复发恶化，最终死亡。二、制作好证据，依法维权（2）患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物。有些疾病在治疗过程中需要患者忌食。如糖尿病不能吃含糖高的食物，否则就可能导致病情加重，甚至威胁生命。院外小摊购买的食物有可能引起食物中毒等，在医务人员予以明确告知情况下，仍我行我素，不听劝告，造成不良后果的医疗机构不承担责任。二、制作好证据，依法维权（3）患方不配合设立陪护人员。住院患者因病重、或者活动不便、或者有自杀倾向、或者没有民事行为能力等，医疗机构应当规范陪护制度，告知其陪护的重要性及要求，签署《陪护风险告知书》家属陪护告知书.doc，不同意设陪护人员或陪护人员失职，导致患者摔伤、坠床、自杀等情况发生，责任由患方自行承担。二、制作好证据，依法维权（4）患方不同意医方建议，拒绝必要治疗。治疗包括药物治疗和手术治疗，有的患者对于手术治疗心存疑虑，不接受医生手术治疗建议，要求保守治疗。某患者因急性化脓性阑尾炎入院，自认为过去曾多次阑尾炎发作经药物治疗后出院，拒绝手术治疗建议，虽经药物治疗但病情无法控制，最终因阑尾穿孔、败血症死亡。特别是对年迈、癌症晚期、家境贫困的患方，拒绝治疗要注意让患者或其近亲属签字。普外刘秀云案二、制作好证据，依法维权（5）患方不同意医方建议，拒绝留观。患者到门诊或者急诊就医，如接诊医师认为疾病有加重或恶化风险的，建议留观，患方不予配合而拒绝，如果在其回家途中或回家之后，病情发生变化，因得不到及时有效治疗，造成不良后果的，医方应当免责。特别是对患有严重潜在性疾病的患者，如心脏病、颅脑损伤、急腹症等疾病，医生要倍加关注，要尽量留有书面告知的证据。如轩辕放、刘英兰案，掉楼摔伤案。二、制作好证据，依法维权（6）患方私自拔管。如手术部位的引流管、胃液引流管、导尿管等，有的病人对这些非常必非常重要的处置无知，往往感到碍事或不舒服，擅自将引流管拔出，或者患者意识不清、烦躁不安，陪护人员失职，病人在躁动中将引流管拔掉，又不及时通知医务人员插管，导致病情恶化。黄录宝、汪腾长案。二、制作好证据，依法维权（7）患方不同意医方建议，放弃治疗。常见原因：1、患者自杀。患者所患疾病特殊，不堪忍受疾病带来的痛苦和折磨，自感生不如死；受现有医学技术能力局限不能治愈，或预后效果不好，老百姓称为“绝症”，而悲观厌世；病情危重，久治不愈，必需药物价格昂贵，家庭经济贫困。从患者自杀看护患关系.doc2、转院。患方认为医院治疗条件差要求转院3、为了土葬，强烈要求垂危患者出院。褚秋莲案患方放弃治疗应告知其行为可能造成的不良后果，执意放弃治疗造成不良后果的，责任由患方自行承担。二、制作好证据，依法维权（8）未经医护人员同意私自外出。实际是患者的故意行为，侵权责任法第二十七条规定，“损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任”。医疗机构要对住院患者实施严格禁止外出规定，要明确限定活动范围和时间，要有明显的“住院病人不得外出”的标示牌，有条件的要设置监视系统。如果患者未经准许私自离开病房或指定活动区域，发生交通事故、猝死、酗酒身亡等，责任自负。医院要在严格管理的基础上，建章立制如住院需知.doc。二、制作好证据，依法维权（9）患方不同意医方建议，拒绝必要检查。包括借助仪器、设备的辅助检查和医师的手法检查。医务人员的诊疗活动，检查是必不可少的，如X线透视、拍摄X光片、CT扫描、胃肠镜检查、冠状动脉造影、核磁共振、超声、同位素检查等，有的检查会对患者造成一定的损害，有的检查让患者感到痛苦，有的还可能健康有危及患者健康、生命的风险，还有的检查费用昂贵。患方往往出于各种考虑拒绝检查，由此引起的对疾病诊断造成影响或者延误诊疗的，医疗机构不承担责任。护理执业风险防范与《护士条例》培训教材.doc。二、制作好证据，依法维权（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。一是抢救生命垂危的患者等紧急情况。《执业医师法》第24条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊疗；不得拒绝急救处置。现行医疗法规对紧急情况的界定是“患者因疾病发作、突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态，在临床上表现为急性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重中毒、呼吸困难、各种原因所致休克等”。二、制作好证据，依法维权（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。二是尽到合理诊疗义务。在紧急情况下，医务人员对患者的病情往往无法做出详细检查、观察、诊断，有时条件根本就不允许，难以要求医生象平常一样的思考时间、判断能力和预见能力，但根据《医院工作制度》规定的抢救过程，不能违背“治病救人”的宗旨。如没有消毒包、没有经充分消毒的医疗器械、遇有多人需要急救时，可能多位患者就得共用一套医疗机械，交叉感染在所难免，即使这样，也应当免责，但要力争把抢救的副作用降至最小。有些情况下，医院确实达不到诊疗某种疾病的医疗水平，但又来不及转院，不能不救治，已经尽到合理诊疗义务的，就应当免责。二、制作好证据，依法维权（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》紧急情况下自采血规定.doc。实践中，往往出现生命权与健康权的冲突。紧急情况下不采血就会导致病人死亡的后果，有可能引起诉讼；但为了救治在不具备检测能力的情况下输血导致肝炎、艾滋病仍难逃被告的风险。在这种情况下，医疗机构应予患方签署《自