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儿科学主编唐建华普通高等教育国家级“十一五”规划教材科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭第三节充血性心力衰竭学习目标1.了解引起小儿充血性心力衰竭的病因。2.熟悉充血性心力衰竭的临床表现。3.掌握充血性心力衰竭的诊断。4.熟悉充血性心力衰竭的治疗及护理。科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭定义充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）简称心衰，是因心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝对或相对不足而不能满足机体组织代谢需要的病理状态。科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭病因1发病机制2临床表现3辅助检查4治疗6诊断5科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭婴儿期先天性心脏病婴幼儿支气管肺炎儿童期风湿性心脏病、急性肾炎病因科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭心输出量下降，静脉淤血心脏失代偿心脏代偿舒张末期容积增加，心输出量下降心脏病变发病机制科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭年长儿症状与成人相似,主要表现为乏力、活动后气短、食欲减低、腹痛和咳嗽。安静时心率增快，呼吸表浅、加速，颈静脉怒张，肝脏增大且有压痛，肝颈反流实验阳性。病情较重者尚有端坐呼吸、肺底部可听到湿罗音，并出现浮肿，尿量明显减少。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，还可听到心尖区第一心音减弱和奔马律。临床表现婴幼儿症状常不典型。起病急骤，表现为烦躁不安、多汗、呼吸增快，呼吸困难，尤其在吮奶时加重，可有面色苍白或发绀。当有肺淤血时，常有干咳，肺底部可闻及少许湿罗音。心音低钝，心率增快，可有奔马律。肝脏增大。此外，常有呕吐、喂养困难、多汗及四肢发凉等。科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭1胸部X线心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。3超声心动图可见心室和心房腔扩大，M型超声心动图显示心室收缩时间延长，射血分数降低。2心电图不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。辅助检查科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释者呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上肝大达肋下3cm以上诊断依据心音明显低钝，或出现奔马律突然烦躁不安，面色苍白或发灰少尿、下肢浮肿科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭新生儿心力衰竭的诊断标准可疑心力衰竭：具有下列三点之一心胸比例＞0.6安静情况下心率＞160次/分安静情况下呼吸＞60次/分中度心力衰竭：除可疑心力衰竭表现外，另具以下三点之一：心脏舒张期奔马律，肝脏增大，肺水肿表现重度心力衰竭：除中度心力衰竭表现外，另有周围血管充盈不足科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭婴儿心力衰竭的诊断标准具备以下四项考虑为心力衰竭⑴呼吸急促：婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分⑵心动过速：婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分，儿童＞120次/分⑶心脏增大（体检、X线或超声检查）⑷烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（具2项以上症状）具备以上四项加以下一项或以上两项加以下两项者可确诊为心力衰竭⑴肝脏增大，婴幼儿肋下≥3cm,儿童＞1cm⑵肺水肿⑶心脏奔马律严重心力衰竭可出现周围循环衰竭科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭文本文本文本治疗原则去除病因及诱因加强心肌收缩力减轻心脏负担促进心功能的恢复科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭卧床休息平卧位或半卧位使患儿安静必要时可使用镇静剂控制液体入量输液速度宜慢低盐、易消化、有营养的饮食，少量多餐一般治疗缺氧者給氧保持呼吸道通畅科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭洋地黄类药物其他药物血管扩张剂药物治疗利尿剂科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭中毒的主要表现为：心率失常；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头昏、色视等。中毒的治疗：首先停用洋地黄和利尿剂，测定地高辛浓度及血清钾、镁；如中毒较轻，血钾正常，停药后中毒症状可消失；如中毒明显，同时补充钾盐。用药前应了解患儿在2-3周内是否使用过洋地黄，以防止中毒；心肌炎患儿易发生中毒，剂量应比常规剂量少1/3，且饱和时间不宜过快；使用洋地黄类药物时应避免使用钙剂；低血钾可促使洋地黄中毒，应注意；未成熟儿和小于2周新生儿易中毒，洋地黄化剂量应偏小；应用洋地黄前后应做心电图以便对照。洋地黄化法：首剂用洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4-6小时一次。能口服的患者开始给予洋地黄化总量的1/3-1/2，余量分2次，每隔6-8小时一次。维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量，每日量为洋地黄化总量的1/5,分两次口服。洋地黄的用法使用洋地黄的注意事项洋地黄中毒和处理洋地黄类药物科学出版社卫生职业教育出版分社充血性心力衰竭心衰伴有血压下降时可用多巴胺。如血压显著下降，可给予肾上腺素持续静脉滴注。近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效。常用药物有：卡托普利、硝普钠及酚妥拉明等。当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。对急性心衰或肺水肿者可选用快速强效利尿剂如呋塞米或利尿酸；慢性心衰一般联合使用噻嗪类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，防止电解质紊乱。利尿剂血管扩张剂其他药物其他药物治疗