81血浆置换

血浆置换李炳田•定义•原理•适应症与相对禁忌症•方法与操作流程•治疗方案•并发症的观察及护理•衍生技术定义•血浆置换（plasmaexchangPE)是将患者血液引出体外，通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的致病因子，然后将细胞成份、净化后的血浆及补充的置换液输回体内。原理血浆置换的主要作用在于快速选择性去除病理血浆或血浆病理成分，这些物质大致归纳如下：•（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM；•（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；•（3）过量的低密度脂蛋白；•（4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。•（５）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等。原理•PE作用机制归纳如下：•（1）PE可以迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。•（2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。•（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。•（4）可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。适应症与相对禁忌症适应症•（1）神经疾患：重症肌无力、格林巴利症候群、慢性炎症性脱髓鞘性多发根神经炎、多发性硬化症•（2）胶原病：系统性红斑狼疮，恶性风湿性关节炎、川崎病•（3）皮肤疾患：类天疱疮，天疱疮，中毒性表皮坏死症，史蒂文斯约翰逊综合征•（4）肝疾患：重症肝炎、急性肝衰竭、术后肝衰竭、慢性丙型肝炎•（5）血液疾患：血栓性血小板减少性紫斑病、原发性巨球血症、多发性骨髓肿•（6）肾脏疾患：局灶性肾小球硬化症•（7）其他：闭塞性动脉硬化症、药物中毒、血友病相对禁忌症•对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。•药物难以纠正的全身循环衰竭•非稳定期的心、脑梗死•颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝•存在精神障碍而不能配合治疗者方法理想血浆分离方法•选择性清除致病因子，并且高效、对机体无毒副反应血浆分离方法分类间断离心法离心法非选择性持续离心法双重膜滤过血浆分离冷滤过膜分离吸附法选择性血浆成分分离血浆电泳理化特性离心式血浆分离•机理：根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要收集某种成分血浆成分比重血液成分比重血浆1.0251.029血小板1.040?淋巴细胞1.0501.066单核细胞1.0651.068颗粒白细胞1.0701.095红细胞1.0881.096离心式血浆分离•血流量：60~80ml/min，血浆分离量可达15ml/min•更多用于血库为临床提供血液成分，还可以治疗红细胞增多症、镰状红细胞性贫血、粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病以及血栓性疾病膜式血浆分离•膜材料：二醋酸纤维、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、二醋酸纤维共聚物、聚砜、氯化聚乙烯、聚氟乙烯•特性：性质稳定、生物相容性好、渗透性高•空心纤维直径270~370m，膜厚度50m、孔径直径0.2~0.6m、纤维长度为13.5~26cm。该孔可允许血浆滤过，但能挡住所有细胞成分。膜式血浆分离器•一次膜分离法：用血浆分离器一次性分离血浆与血细胞，血浆全部弃去，血细胞与置换液混合后回输到体内。•二次膜分离法：双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分离出血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆成分分离器，大分子物质被滞留而弃去，而小分子物质与白蛋白则随血细胞一起回输入体内。优点是血容量改变小，特异性高，故所用置换量少，约为常规血浆置换量的1/4，有时甚至可完全不用，即节省了开支，又减少了感染并发症的机会。操作流程•（1）开机→机器自检→选择模式TPE→连接管路及血浆分离器→预冲•（2）负荷量抗凝剂（0.5-1mg/kg）•（3）根病病情设置参数•（4）连接病人•（5）监测生命体征，密切观察机器运行情况（包括血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等）•（6）生理盐水回血•（7）断开病人•（8）关机•（9）个体化封管操作流程•血流速度：100-150ml/min•血浆分离率：20%-30%•置换速度：1000-1500ml/h•治疗时间：2小时/次治疗方案抗凝•有效的抗凝是治疗治疗成功的关键•肝素的剂量要个体化，对凝血机制障碍的患者，应适当减少肝素剂量。•APTT时间保持在正常的1.5~2倍。过量用鱼精蛋白拮抗置换的频度•取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案。•理论上每2448h置换1次，连续57次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM,LDL），疗程适当延长至10~14次。血浆容量(PV)计算•血浆计算公式1)血浆容量（ml）=（1-红细胞压积）×[b＋(c×体重kg)]b值:男性为1530，女性为864c值:男性为41,女性为47.2。2）血浆容量（L）=0.065×体重kg×（1-Hct）•血浆置换剂量是患者血浆容量的1-1.5倍，不建议超过2倍。血浆置换剂量计算•举例：男性，75kg，Hct35%，该患者血浆置换剂量是多少？0.065×75×（1-0.35）=3.2L置换液•（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆注意补钙•（2）人工胶体：羟乙基淀粉，明胶等。﹤总置换量的20%，起始阶段使用；减少费用•（3）人血白蛋白•（4）晶体液置换液补充原则：•1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动；•2、保持血浆胶体渗透压正常；•3、维持水、电解质的平衡；•4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降到临界水平以下；•5、减少病毒污染机会；•6、无毒性，不在组织内蓄积。置换液补充的方式必须是后置换并发症过敏反应•发生率：据文献报道12%。•原因：短时间内输入大量的血浆、对膜分离器消毒剂环氧乙烷过敏（生物不相容性反应）。•预防：在应用血浆前给予地塞米松5~10mg或应用甲强龙或葡萄糖酸钙。•护理：治疗过程中要严密观察，如出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热时，不可让患者随意搔抓皮肤，应及时给与激素、抗组胺药或钙剂，可为患者涂擦缓解皮肤瘙痒的药物。另外，治疗前认真执行三查七对，核对血型，血浆输注速度不宜过快。低血压•原因：体外循环量多，有效血容量减少；置换与滤出速度不一，滤除过快、置换液补充过缓；疾病本身原因。•预防：置换前先输入一定量的血浆或白蛋白；血浆出量应与置换液入量保持平衡。其次要维持水电解质平衡保持血浆胶体渗透压稳定。•护理：密切观察患者生命体征，每15~30分钟测生命体征一次。出现头晕、出汗、恶心、脉速、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。血流速度80~150ml，平均置换血1000~1500ml/h，血浆出量与输入血浆和液体量平衡。低钙血症•原因：新鲜血浆内含有枸橼酸钠，输入血浆过多、过快容易导致低钙血症。患者出现口唇与远端肢体麻木，及小腿肌肉抽搐等低钙表现，重者出现心律失常•预防：治疗中常规静注10%葡萄糖酸钙10~20ml.•护理：严密观察有无低钙血症的表现及血生化改变，必要时给与热敷、按摩或补充钙剂等对症处理。低钾血症•主要见于白蛋白溶液，每1个血浆量置换后，血钾降低25%左右。•主要导致心律紊乱。•白蛋白溶液中加入氯化钾。低血钾出血和血栓形成•原因：血浆置换过程中血小板破坏、抗凝剂输入过多以及疾病本身所致。•预防：治疗前常规检测患者的凝血功能，根据情况确定抗凝剂剂量及用法。•护理：治疗中严密观察皮肤黏膜、胃管、尿管及穿刺点或手术切口有无出血。一旦出血立即通知医生采取措施，必要时用鱼精蛋白中和肝素。感染•原因：置换液含有致热源；血管通路感染；疾病原因引起感染。•预防：严格无菌操作。•护理：血浆置换是一种特殊的血液净化疗法，必须严格无菌操作；必须置于单间，同时做好房间的消毒隔离，家属及无关人员不得进入治疗场所。药物、体内物质被清除•血浆置换可以清除与蛋白结合率高的药物如环磷酰胺、强的松、地高辛及万古霉素、体内激素、凝血因子、酶等。破膜血浆分离器的滤器因为制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制，置换时血流量过大或置换量增大，往往会导致破膜，故血流量应为100~150ml，每小时分离血浆1000ml左右，跨膜压小于100mmHg.预冲时分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止破膜的发生。PE衍生技术二级滤过法•初级膜滤器截留分子量为300万道尔顿以上物质，次级膜滤器截留分子量为10-50道尔顿以上物质，这样第一滤器将血浆分离出来，分离后的血浆再经第二个滤器，将分子量10-50道尔顿以上的物质分离出来弃去，其余部分血浆和血液有形成分一起回输体内，因此丢弃量极少，一般不需要或仅需要极少量的置换液。冷滤过•血浆分离器分离的血浆迅速冷却至4°C，此时形成一种冷凝胶，包括IC、球蛋白、Ig、纤维蛋白原、补体和类风湿因子，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其他低分子量蛋白经37℃复温后回输到体内.由于冷冻滤过法不需要补充白蛋白，因而每次治疗可处理达10L血浆，并可或得明显疗效。•保持容量平衡与血浆渗透压•适合治疗类风湿性关节炎与冷球蛋白血症热滤过•该方法是为提高对血浆中的低密度脂蛋白（LDL）的清除效率而设计的。已证实：从第一次血浆分离器分离出来的血浆，若先加温至40℃，再用离心法进行血浆成分的分离，则有助于LDL与HDL分开，从而可提高对LDL的清除率。HELP系统•原理：肝素与低密度脂蛋白（LDL）结合，在低pH状态下使LDL发生沉淀而被清除•步骤：分离后血浆与肝素缓冲液1：1混合，在pH降低至5.12条件下，LDL在沉淀器中沉淀；治疗后的血浆经过肝素吸附器及调整pH后返回患者体内•主要清除LDL、Lp(a)(LDL与载脂蛋白的结合)、纤维蛋白原﹤总结•适应症：PE主要治疗各种免疫性疾病、中毒、高脂血症、肝衰。•治疗频度：取决于原发病，间隔1-2天，5-7次/疗程。•患者血浆容量的1-1.5倍，不建议超过2倍。•血浆置换的操作流程。•并发症。Thanksforyourattention