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宝源丰禽业有限公司火灾之殇近13年来国内火灾爆炸事故遇难人数最多的事故•3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人员被困。•据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的395名工人中，死亡121人，76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。远望火灾现场过火面积达17234平方米过火面积相当于4个足球场，厂房楼顶被炸毁。火灾现场内部图片火灾现场内部图片一天9次刷新死伤者数据•当日上午10时左右火势基本得到控制。•之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤人数。•10时20分：死亡1人，重伤7人•10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人•11时55分：死亡人数上升至55人•12时46分：火灾已造成61人死亡•14时35分：共造成93人遇难，54人受伤•15时20分：共造成112人遇难•16时：共造成113人遇难•16时25分：共造成119人遇难•6月4日早7时30分：事故已造成120人死亡，其中1人为送往医院途中死亡事故直接原因•宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。间接原因1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5、地方政府安全生产监管职责落实不力。事故性质•经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。1.车间如迷宫根据工人描述绘制的事故示意图车间如迷宫•宝源丰的厂房是一个东西向的长方形。东侧为1车间，西侧是2车间。两个车间上有链条相连，1车间主要负责挂鸡、去头、去爪、开膛、冲水、掏油（屠宰）；2车间负责分割鸡腿、鸡架、包装（分割）。•逃生者们说，两个车间格局类似，平时上班，工人们从2个车间的南门进厂房，更衣室、换靴室、消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修室、配电室组成的隔断，这些隔断将南部隔成迷宫一样，向南逃生的基本都没出来。2.厂门反锁成工人逃生最大障碍•事故发生后不到一小时，职工家属21岁的姜国超就赶到现场。看到火势渐猛，想打开车间逃生门，但用尽全力，锁着的门依然纹丝不动。•他破窗进入更衣室，那里与火情最重的二车间仅一墙之隔，木质更衣箱已烧毁近半，母亲的手机就在箱内。厂门反锁成工人逃生最大障碍•沙子镇一位村民回忆，昨日早6点多，他们被几声爆炸声惊醒，随后大火雄起，迅速蔓延至用于禽类屠宰加工的单层钢结构厂房。村民迅速赶到事故现场，但厂房大部分门被锁住了，村民合力把门撬开后，只见四、五十人躺在地上，“有生有死”。•“在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加到100多？就是因为在门口发现了大量遗体。”安监总局局长杨栋梁在事故分析会上如是说。车间锁门为防止员工老上厕所紧锁的大门，湿滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变成了牢笼。伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后，大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里工作过的李姓男子说。•为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所，耽误生产。”3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。•根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。事故现场使用液氨•该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。•此外液氨在禽业中还可以有以下使用环节——液氨能用多种方式与饲料混合，作为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋白的含量，提高喂饲效果。现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸•据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸，每次间隔约20分钟共发生了三次。•发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂，阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输不当，贮罐暴晒等。4.可燃板材厂房变成燃料库•过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。1.7万平方米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。•多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。•同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。有工人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间。”苯板易燃缺陷可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼5.疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏•事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。•已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向女更衣室方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出来……”•幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强（撑着）爬出来的。”事故教训一•只求效率不要安全——封闭式管理•此次火灾导致这么多生命的罹难，或多或少与公司的“封闭式管理”有关。不止一个幸存职工诉说，车间多数门被反锁。为的是防止工作时走动扰乱秩序。生命就这样被硬生生隔离在有限的区域内，一旦紧急危险降临，原本的生门往往就成了死门。这表明，公司管理只求效率不要安全，为了效率安全根本不在考虑之列，更遑论人性化的管理。事故教训二：•对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的主体责任•现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。•按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规，液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需要强化管理并向政府备案。•但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。事故教训三：•安全教育在公司是一种零存在•此次逃生的职工，多为老职工。•“烟很大，工友们都不知道往哪跑”•“我是个新人，只知道有正门。我5月份才来，开始上班前，厂里也没培训过，没人告诉我哪里是消防通道。”•“平时大家就走更衣室一个通道，从没走过消防通道，公司也从来没给我们做过相关培训。”事故教训四：•没有消防演练•事发时，刘艳菲听到班长喊“着火了，快跑！”车间里的十几个人赶紧往通道里跑，跑到后门时，却发现门没开。随后，一群人跑到另外一个门口，但发现这里挤满了人。很多人已经倒在地上，互相挤压着，堆了好几层。大家转身又往冷库跑，进去之后，里面浓烟密布，根本没法找到出口。•另一位幸运逃生的员工王秀娟回忆道：“在通道里，大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，我们全是爬出来的，强（撑着）爬出来的。”事故教训五•使用非耐火材料建筑厂房•吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采用了彩钢板，没有用阻燃材料。•两年前，长春市消防部门就明令禁止建筑采用可燃苯板作为外保温材料，强制要求使用阻燃苯板。•但该公司厂房全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。在发生火灾时火势蔓延迅速。仅用了3分钟便烧遍了整个车间。事故教训六：•不吸取未遂事故教训•据说三年前宝源丰就曾发生液氨泄漏事故（一起小型火灾事故）。•这次液氨再次泄漏引发爆炸，导致如此惨剧。•显然，以前的未遂（小）事故并没有让宝源丰学会安全，终使自己付出了不能承受的代价。这表明，没有安全理念、安全意识而使用危险品，就如同坐在活火山口上，随时都会有致命危险。滴血的场景及数字宝源丰事故前的辉煌及管理为什么伤亡如此惨重事故教训初探结束语生命至上、安全为本•京华时报记者——•不要安全，企业的道德何在？经济的颜面何存？•安全的确是需要一定成本的，逐利的本性，使企业往往会打这个成本的主意，把它节约掉。但有时候，注重安全也并不需要多少成本，更多的仅仅是一种对生命的尊重。•多少血的教训表明，安全事故不以运气好为转移，往往以侥幸为必然发生的起点。安全是行动来的，不是嘴上说来的。实践中你不去找安全，事故就会找上门来。他山之石可以攻玉面对事故教训面对120名逝去的冤魂我们该做些什么？我们能做些什么？