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编号:区域/作业过程:审核人员/日期:序号潜在的危险及后果安全控制措施1确认作业区域及工作内容□项目负责人要事前告知当班班长及操作人员作业区域及作业目的；2作业区域周围隔离□作业区域周围用警戒带隔离及挂警示牌；3□已办理停电票并送至电气操作人员；4□电气人员通过打开安全开关断电并运转测试；56789□确认无电后在电源开关处设置安全警示标牌或加锁；10□其它措施；11□系统泄压；12□单阀截断；13□双阀截断与放空；14□使用锁定；15□插入盲板，盲板编号；16□移去部分管线/短接；17□断开管线并加装盲法兰；18其它危害:___________________□挂安全警示标牌或加锁；19□其它措施；20□导空；21□用清洗设备或管线；22□用将设备、管线置换干净；23□其它工艺处理方式；24□可能有残留物名称；25□防护面罩和防护眼镜；26□穿防酸碱雨衣雨裤、防酸碱雨鞋、戴防毒面具；27□戴防酸碱手套；□戴防冻手套；□戴防烫手套；28□穿防酸碱雨鞋；29□戴防毒面具；30□戴安全帽；31□穿重型防化服（有需要时，空气呼吸器、防酸雨鞋）；32□戴安全带/安全绳；33□其它个人防护用品或措施：；34□检修区域周围的易燃易爆物品隔离到安全距离外；35□对检修区域附近的法兰和管线进行泄漏测试；36□检修区域周围的腐蚀性、有毒物质进行遮挡或移到安全距离外，防止意外喷溅到作业人员身上；37□作业现场灭火器材、消防水带准备好；38□作业现场通讯器材完好备用；39□将检修作业部位所在的设备、管线清洗、吹扫、置换干净；特殊情况下要用蒸汽蒸煮；40□需检修作业的设备、储罐、容器和管线内注满水；41□用氮气等惰性气体保护；（如有需要时进行此操作，并说明情况）4243□有腐蚀性介质场所，应急用的冲洗水源完好备用；44□有腐蚀、有毒性介质场所，应急用的药品、空气呼吸器、防毒面具等防护用品在现场备用；45□检修现场的梯子、栏杆、平台、箅子板、盖板等完好；46□检修现场的坑、孔洞、井、沟等加防护盖板或防护围栏，设置警告标志，夜间设警示红灯；47□影响检修安全的现场杂物清理干净；48□消防通道、行车通道保持畅通；49放射源暴露造成辐射伤害□放射源放在安全位置并由专人保管；50□佩戴一般劳动防护用品；51□重物要多人搬运；52□涉及到吊装的要有专人吊装；（涉及到吊装作业时必须进行此项操作）53□对于特殊吊装要开具吊装作业票及编写吊装方案；（涉及到吊装作业时必须进行此项操作）54高处作业作业时有人员跌落危险□必要时要搭脚手架系安全带；□涉及高处作业见高处作业JSA分析记录表；55起重作业作业时有重物跌落，人员受伤危害□涉及吊装作业见吊装作业JSA分析记录表；56□电气焊用具完好；57□手持式、移动式电动工器具有漏电保护装置；5859□夜间在检修作业区域安装照明灯，且投用正常；防爆区域应使用防爆灯具；60□电线要挑高固定好，防止行人袢倒；61□需要采样分析的内容；62□采样点的选择要有代表性，取样点的位置；63□检查作业现场有无排料漏料现象，如有及时处理；检修作业区域的可燃气体或有毒气体浓度超标，造成火灾爆炸、中毒等危害检修作业部位化学物料未清理干净，有物料泄漏、燃烧、爆炸、腐蚀、中毒等危害检修环境不安全，造成意外伤害搬运材料不当人员受机械伤害及材料损坏危险漏电，造成作业人员电击伤害视觉不好影响工作质量及工作人员的安全采样分析的内容错误或遗漏、采样点没有代表性，造成火灾爆炸、中毒等危害操作人员不明情况容易误操作；无关人员进入作业现场，有受伤危险触电造成电击伤害,设备转动造成机械伤害，放射源造成放射性伤害。处于危险状态的物质，来自设备/装置的危害(高/低温,正/负压)，烫伤、冻伤、冲击易燃易爆、腐蚀性等物质泄出，造成火灾或爆炸、灼伤、中毒、窒息易燃易爆、腐蚀性等物质泄出，造成火灾或爆炸、灼伤、中毒、窒息、烫伤、冻伤、冲击等易燃易爆、腐蚀性等物质泄出，造成火灾或爆炸、灼伤、中毒、窒息、烫伤、冻伤、冲击等；高处坠落，造成摔伤检修区域附近有易燃易爆、腐蚀性、有毒等物品，火灾爆炸、腐蚀、中毒待检修的设备、管线内的取样分析设备断电装置设备、管线断开导空/清洗工艺设备工艺处理时穿戴防护用品检修作业点及附近区域检查处理材料的准备工器具的准备夜间检修作业前处理()危险物质--之前存在于设备中的物料名称：工作步骤作业前的工艺处理作业前的安全措施浙江禾田化工有限公司检修作业工作安全分析(JSA)记录表部门:工作/任务:号车间检修分析人员/日期:64□涉及到管线动火，物料一定要清理干净必要时要用热水进行蒸煮处理；并用蒸汽氮气和空气进行吹扫置换；65□取样分析，分析指标在合格范围内，填写分析单；分析人员在火票签字确认；66□作业前30分钟作分析，作业中断30分钟必须重新进行检测；67□其它；68开具临时用电作业票作业人员胡乱接电，存在触电危险□检修作业前联系电工开临时用电票接电；69□加强作业票管理力度及考核力度，涉及动火、高处作业、吊装、进入受限空间等作业的按规定办理相应作业票；70□以检修作业开票流程根据检修内容开具不同作业票，各方面准备到位方可检修作业；71□对JSA分析记录表，相关人员去现场检查落实防护措施到位后签字确认；72□对照动相关作业票，所有人员签字确认，对作业过程安全负责；73□检修项目负责人对检修作业人员进行安全培训，并记录在案74□可能有残留物名称；75□防护面罩和防护眼镜；76□穿防酸碱雨衣雨裤、防酸碱雨鞋、戴防毒面具；77□戴防酸碱手套；□戴防冻手套；□戴防烫手套；78□穿防酸碱雨鞋；79□戴安全帽；80□戴防毒面具；81□穿重型防化服（空气呼吸器、防酸雨鞋）；82□戴安全带/安全绳；83□其它个人防护用品或措施：；84高处检修作业防护措施检查高处坠落，造成摔伤□有防坠落措施，如合格的脚手架、安全带、安全绳等；85□应急物资配备就位；86□监护人要时刻观察现场环境变化，如有异常立刻终止动作；87□检修作业区域放置合格对应的灭火器，蒸汽软管，消防水带，黄沙等消防器材；88□对需要进行惰性气体保护的设备或管线，连续充气和监测；89□对需要进行充水保护的设备或管线，连续充水和监测；9091作业人员有碰撞及烫伤烧伤等危险□监护人在检修作业过程中要时刻观察作业人员的精神状态及劳保穿戴，如有异常及时终止作业；待有人接替一切准备合格后方可继续作业；92□监护人要清楚自己的监护职责不得离岗；93□监视检修作业区域周围的环境，保持与作业人员的联系；94□作业过程中遇到紧急情况要立刻制止作业，并要求作业人员立即撤离现场并报告部门领导；95□监护人要有急救常识；9697□自然通风；98□使用机械进行强制通风；99□在释放有毒有害气体处抽走/气体/蒸气等；100□其它措施；101□监护人要明确工作内容，如有出入及时制止上报；102□项目负责人，班长及监护人要及时纠正作业人行为；103□视工作缓急，及时与项目责任人沟通，尽量避免交叉作业，同时做好防护及有效警戒104□其它措施；105□项目负责人到现场工作确认；106□作业区域检查确认，防止有安全隐患存在；107□撤销作业前的安全防护措施；108□因检修需要移除的栏杆、扶手、箅子板、盖板、防护罩等恢复其安全使用功能；109□检修现场加在坑、孔洞、井、沟等的防护盖板或防护围栏等应恢复，设置的警告标志、夜间设警示红灯应拆除；110□检修后的现场杂物清理干净；111□检修所用的工器具、脚手架撤离现场；112□临时电源、临时照明设备撤离现场；113检修作业票封闭作业票误使用，造成危害□现场确认后封票；114115□其它措施：签名：年月日签名：年月日检修区域不通风，造成中毒窒息伤害作业人员违章，发生事故交叉施工，物体坠落人员伤害检修任务未完成或质量不高，造成设备设施损坏检修后环境不安全，造成意外伤害器材易损坏及伤及人员，现场杂物造成人员受伤检修作业区域的可燃气体或有毒气体浓度超标，造成火灾爆炸、中毒等危害检修作业区域周围环境发生变化，造成造成火灾爆炸、中毒等危害无票作业或防护措施未落实，存在生产安全和人员安全风险劳动防护穿戴不符合作业要求，造成腐蚀、中毒等伤害物料泄漏，燃烧爆炸、灼伤、中毒等危害作业时没有监护人在场，造成火灾爆炸、腐蚀、中毒、坠落等伤害；撤销安全措施现场、工具及闲散器材清理待检修的设备、管线内的取样分析开具检修等作业票，落实安全防护措施检修作业时穿戴防护用品检修作业区域周围的检查检修时的监护检修作业结束后的检查确认安全管理部门单位领导审注：与本次作业有关的安全措施由负责人在“□”中打“√”。116117作业前的安全措施作业中的安全措施作业后的安全措施