宫腔粘连诊疗策略

宫腔粘连的诊疗策略中山大学孙逸仙纪念医院陈勍[e-mail]13602826099宫腔粘连简述•宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象•又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病•发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起1.JayM.Berman,M.D,FACOG.IntrauterineAdhesions,SeminReprodMed.2008;26:349-355.•宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象•又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病•发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起宫腔粘连的原因人流、诊刮并发症胎盘粘连、胎盘植入后遗症子宫肌瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、开腹剔除。。。双子宫矫形手术后遗症子宫纵隔手术后遗症结核后遗症不明原因人工流产是引起宫腔粘连的主要原因•协和医院妇产科刘春梅的一项研究显示：引起宫腔粘连原因中人工流产术占53.5%上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院方爱华的一项研究显示：人工流产引起的宫腔粘连逐年上升1.方爱华，人工流产与宫腔粘连，实用妇产科杂志，2007，vol(23)，No7,391-393.2.刘春梅.宫腔粘连综合征62例临床分析。中国医刊，2007，vol(42),No3,40-43.宫腔粘连的诊断宫腔粘连的临床表现特殊的病史月经减少闭经痛经进行性加剧？不孕宫腔粘连的辅助检查B超，B超造影HSGMR宫腔镜宫腔粘连分度分型轻度中度重度周边型中央型混合型内膜性肌性纤维性中央型粘连粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。周围型粘连周边粘连，宫腔向心缩小周围型粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。周围型粘连位于子宫底或子宫侧壁。位于宫角使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，手术最为困难，危险。右侧宫角粘连宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失中央型与周围型同时存在混合型粘连严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性。严重粘连，仅能窥见宫颈管子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血这是什么型？宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔粘连的处理哪些患者需要治疗？如何治疗？处理方式宫腔扩张器扩宫“铲状分离器”分离球囊扩宫宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜直视下微型剪分离宫腔镜直视下电切开分离经腹切开分离。。。。。宫腔镜的作用明确诊断镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离经操作孔插入专用剪刀剪开粘连手术宫腔镜电切开粘连宫腔镜电切开粘连电切的破坏作用如何预防？宫腔镜电切热凝固破坏创面内膜损伤手术中强调切割精准细致减少创面术后预防重复粘连的方法术后促进内膜生长手术后后续治疗预防再粘连促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，增加月经量，创造妊娠条件。预防术后再粘连的方法屏障介质宫内节育器（支架）球囊扩张法（COOK、Foley）生物胶INTERCEED药物治疗雌激素羊膜植入宫腔镜探查及钝性分离术增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？interceed很好。放置2～3个月，自行溶解。很贵？1800￥放置3～10天便宜通过分离宫腔壁防粘连放置Foley导尿管COOK球囊子宫支架JBUS2011-08sFDA100%硅胶适用于宫腔手术后止血符合宫腔形态价钱？型号球囊直径Fr充盈液体量长度cmJ-BUS-25300035ML2.8J-BUS-40400048ML4产品型号球囊子宫支架JBUSJBUS建议使用说明纵向卷滚球囊至可能最小的直径，然后用无齿钳抓住卷滚球囊的顶端将带有球囊的钳头通过宫颈管插入宫颈内口上方的宫腔部分充盈球囊(使用无菌液)，将球囊留在原位将球囊充盈至产品标签上标注的最大容积(5/8ML）手术后应用雌激素的目的大剂量雌激素促进内膜增殖修复，同时可以防止再粘连补佳乐建议：手术时取少许内膜检测ER、PR雌激素的生理作用对生殖器官的作用促进卵泡的早期发育子宫：内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生；子宫血运和平滑肌增生肥大宫颈：宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分泌增加对乳腺和第二性征的作用对代谢的作用对骨骼的作用其他：心血管、脑、皮肤等阴道子宫胎盘肝卵巢心血管黄体肾皮肤乳腺大脑下丘脑垂体肺大剂量（9～18倍）用药方案1、补佳乐2～3mgtidpo连续3月后5～10天加黄体酮20mgqdim撤退性出血后复查宫腔镜2、补佳乐2～3mgtid21天，后5～7天加孕激素3个人工周期复查宫腔镜补佳乐序贯周期法补佳乐:2～3mg,tidⅩ21月经第1-5天补佳乐孕激素月经第1-5天开始服补佳乐服补佳乐最后1周加服孕激素,5～7天停药,停药后3-5天来月经孕激素10～20mg×5~7天2方案有何区别？连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较快。周期用药，优点较多：1、有月经，病人有信心，可以评估内膜增生情况、指导及时调整用药剂量2、内膜周期脱落，有助预防再粘连3、保护乳腺，肝功剂量过大？？无需担心！！来源于天然植物：谷固醇，胆固醇来源于大豆的加工薯蓣皂苷元来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐——天然雌激素补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身产生的雌激素极其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒化和酯化使得雌激素的口服吸收更容易在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少溶解性更好、更迅速，吸收更好补佳乐®的化学结构OHOO在雌二醇的17位加上了戊酸溶解更迅速，吸收更好在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少微粒化及酯化的雌二醇戊酸雌二醇补佳乐®的代谢过程与人体自身代谢相同、吸收平稳补佳乐E2VE1E3CO2H2O+补佳乐®的药代动力学18位绝经后妇女每天一次服药2mg戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌酮水平DataonfileatScheringAG(ResearchReportNo.A633)40035030025020015010050001224雌酮雌二醇治疗前治疗后血浓度(pg/ml)补佳乐®--人体最理想的选择雌三醇雌酮雌二醇10%30%100%育龄妇女非孕时，体内生物活性最高的雌激素体内生物学活性戊酸雌二醇的药代动力学特性稳态浓度：30～60pg/ml吸收分布服药后通常4～9小时达到雌二醇的最高血清浓度，约为15pg/ml。服药后24小时内血清雌二醇浓度下降至约8pg/ml。生物利用度3%平均终末半衰期～24h结合蛋白雌二醇与白蛋白和性激素结合球蛋白（SHBG）结合。血清中未结合的雌二醇约为1～1.5%，与SHBG结合的部分为30～40%。代谢部位药物的代谢遵循内源性雌二醇的生物转化途径总清除率10～30ml/min/kg稳态浓度：15～30pg/ml来源：补佳乐说明书2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625结合雌酮(孕马)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)剂量(mg)补佳乐最大剂量：18mg/qd9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平安全范围内此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复1.连续使用90天，剂量9片以上的补佳乐是安全的2.周期性用药更合理3.服药前注意检查患者的肝肾功能、子宫内膜情况、乳腺情况小结补佳乐用药前后比较补佳乐用药前后比较谢谢！