rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗

rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗丽水市人民医院rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口角唱斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。急诊室处理接诊后，应迅速采集病史(包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史)及体检，并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时下达血常规、血糖、血生化、血凝、心电图、头颅CT平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时间。诊断及鉴别诊断对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在头颅CT排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出。应与癔症、低血糖、痫性发作(Todd’s瘫痪)、偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾病特点等全面考虑。溶栓的适应证及禁忌证2013年ASA/AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议：发病3h以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生3h；(3)年龄≥18岁。发病3h以内禁忌证：(1)最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中；(2)症状提示蛛网膜下腔出血；(3)最近7d内有不可压迫部位的动脉穿刺；(4)有颅内出血史；(5)颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；(6)近期颅内或脊髓内手术；(7)高血压[收缩压185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压110mmHg]；(8)活动性内出血；(9)急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L；(10)最近48h内接受肝素治疗，活化凝血酶时间高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂，国际标准化比值1.5或凝血酶原时间15s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子Xa测定)；(11)血糖水平2.7mmol/I。；(12)CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球)。发病3h以内相对禁忌证：最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益。(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14d内大手术或严重创伤；(4)最近21d内胃肠道或尿道出血；(5)最近3个月内心肌梗死。发病3～4.5h适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5h。发病3～4.5h相对禁忌证：(1)年龄80岁；(2)严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。从以上可以看出，在3h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。但对3～4.5h时间窗的患者，控制标准要严格。rtPA使用方法•国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量的10%推注，1分钟内推完，余量持续1小时滴完。静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理：(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；(2)溶栓前应将血压控制在185/105mmHg以下，紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1次/h，直至24h，如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；(3)定期进行神经功能评估，第1h内30min1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；(5)应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等；(6)给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅CT。并发症的处理过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗。出血性转化临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅CT以排除出血。如有出血，应即刻停止溶栓，可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板。大量出血可考虑血肿穿刺手术。对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗。溶栓后续治疗抗血小板治疗溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后CT显示无出血时开始使用(I级推荐，B级证据)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗。神经保护剂理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞磷胆碱等神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受性，但疗效尚需更多高质量临床试验进一步证实。此类药物可选择性应用。中成药物和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用。有证据表明，他汀类、丁苯酞、尤瑞克林有脑保护及促进侧支循环开放的作用，应早期应用。发病3小时内接受tPA治疗的结局