王峰-2016V2结直肠癌治疗指南

NCCN（2016)结直肠癌治疗指南解读肿瘤科息肉样癌无远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌无远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌进展期及转移性结直肠癌化疗结直肠癌手术原则肝肺转移灶的外科处理原则病理评估原则术后随访术后复发癌的处理原则XELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值提纲：定义：形态呈息肉状的结直肠癌:带蒂无蒂；原位癌（pTis）恶性息肉（达到或超过粘膜下层，≥pT1）息肉样癌（PolypoidCancer）恶性息肉的处理：肠镜下切除并标记分析病理标本完整，组织学良好，切缘阴性,pT1标本不完整，组织学差，切缘阳性,pT1带蒂观察根治性切除术组织学良好(favorablehistology):Grade1,2,无血管淋巴侵犯组织学差(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2mm以内查见癌细胞为阳性无蒂无远处转移的结肠癌（Coloncancerwithoutmetastasis）根治性切除术Tis,T1-2N0M0（I期）临床试验；观察；卡培他滨或5-Fu/LV可切除定期复查II期：无高危因素，未侵及浆膜（T3）II期：伴高危因素，侵及浆膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOXXELOX高危复发因素：Grade3,4;神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX(preferred)XELOX(category1)FLOX(category1)卡培他滨或5-Fu/LV加强化疗不可切除（locallyadvanced）同时性远处转移的结肠癌（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）仅肝或肺转移结肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除标准方案化疗新辅助化疗（2-3月)+结肠切除+同时或分期转移灶切除术观察或短程化疗结肠切除+辅助化疗（2-3月)+分期转移灶切除术不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每2月定期评估原发癌姑息切除可切除同时性远处转移的结肠癌（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）腹腔或腹膜转移无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血加强化疗原发癌姑切结肠造口旁路吻合安置支架无远处转移的直肠癌（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT1N0M0ERU或MRI评估：肠腔累及30%；直径3cm；边界清(3mm)；不固定；距肛缘8cm；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化经肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切缘阴性pT1，Nx有高危因素或pT2Nx经腹切除术定期复查辅助治疗辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗(三明治法)2、放化疗+化疗化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT(preferred)对于pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化疗。I期：无远处转移的直肠癌（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT3N0M0或任何T，N1-2新辅助治疗：放化疗pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部进展癌经腹切除术辅助治疗辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗(夹心疗法)2、化疗+放化疗化疗：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT(preferred)化疗（围术期6月）不能耐受新辅助经腹切除术观察II,III期,进展期：同时性远处转移的直肠癌（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）仅肝或肺转移直肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除新辅助化疗（2-3月）放化疗不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每2月评估原发癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化疗pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化疗+放化疗+化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术考虑放化疗放化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术直肠切除+同时或分期转移灶切除术化疗进展期及转移性结直肠癌化疗（Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease）一线方案二线方案三线方案加强治疗(intensivetherapy)FOLFOXorXELOX±贝伐单抗；FOLFOX±帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFIRIor伊立替康＋西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）临床试验或支持治疗，瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIor伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LVor卡培他滨±贝伐单抗FOLFOXorXELOX→伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康±奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRI（category2B）不适合加强治疗5-Fu/LV；卡培他滨±贝伐单抗；贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）功能状态改善考虑加强治疗功能状态无改善支持治疗结直肠癌手术原则（Principlesofsurgeryforcolorectalcancer）1、于血管根部清扫区域淋巴结；2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；3、直肠癌手术应遵循TME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-5cm，低位直肠癌(距肛缘5cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切缘阴性；仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫；足量的新辅助放化疗（5½周）后，应在5-12周内手术；4、淋巴结的检获数应≥12个，以确保N分期的准确性；5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌；d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记;f.应作全腹腔探查；肝肺转移灶的外科处理原则（Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis）1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0切除，不应作减瘤手术（非R0）；2、应保证残余肝、肺的正常功能；3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；4、射频消融术可单独或联合手术应用；5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术(category3);6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。病理评估原则(Principlesofpathologicreview)病理报告应包括以下内容：1、肿瘤分级2、浸润深度、淋巴结阳性率3、近远端切缘及环周切缘（CRM）4、新辅助治疗效果评估5、淋巴血管及周围神经浸润6、肠周癌结节环周切缘（CRM）阳性：距切缘1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。新辅助治疗效果评估：要求应至少报告：有治疗反应（treatmenteffectpresent）无确切治疗反应(nodefinitiveresponseidentified)。详细的分级如下：0（completeresponse）:无存活的癌细胞；1（moderateresponse):单个癌细胞或少许癌细胞团；2（minimalresponse）:纤维化的残留癌细胞；3（poorresponse）:极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞II期结肠癌危险度评估的原则患者/医生应讨论治疗方案潜在的利弊，包括预后。支持治疗的证据、治疗获益的间接证据、治疗相关的死亡率、高危的特征和病人的意愿都应在讨论中体现。决定是否进行辅助治疗时，以下因素需要考虑：1）术后检出淋巴结数目（＜12）II期结肠癌危险度评估的原则2）不良预后因素，如组织分化差（排除MSI-H），淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，神经侵犯，局限性肠穿孔，切缘接近、不确定或阳性。3）并发其他伴发病和预期寿命辅助化疗改善生存率不超过5%。II期结肠癌危险度评估的原则Lynch综合征应行MSI（微卫星不稳定性）或MMR（错配修复）检测1）70岁及以下诊断结直肠癌患者以及符合Bethesda指南的大于70岁患者均应行Lynch综合征肿瘤检测（免疫组化检测MMR或者PCR检测MSI）。2）所有Ⅱ期患者均应行MMR或MSI检测，因为MSI-H的Ⅱ期患者预后较好，且不会从5-氟尿嘧啶辅助治疗获益。术后随访（Postoperativesurveillance）1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次；对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。术后复发癌的处理原则（Workupandtreatmentforrecurrence）孤立的盆腔或吻合口复发癌可切除不可切除切除放化疗化疗+放疗切除±IORT化疗±放疗定期评估术后复发癌的处理原则（Workupandtreatmentforrecurrence）异时性远处转移癌可切除不可切除可切除不可切除手术化疗±放疗PET-CT化疗（2-3月）化疗手术XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案XELOX（CapOX）---奥沙利铂130mg/m2d1希罗达1000mg/m2每日两次d1–15每3周为一周期q3w卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案SeidmanAD,AaproM.Introduction[J].TheOncologist,2002,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstageⅢcoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacy[J].AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2008,19(Suppl.6):A274X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势卡培他滨组显著减少3/4级血液学毒性非劣效P0.00013年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2011;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttre