PCT的临床应用

降钙素原的临床应用交流交通大学附属新华医院ICU王树云主任提纲一、PCT的临床应用背景二、PCT的临床使用及意义三、PCT临床应用案例探讨2一、PCT的临床应用背景3临床细菌感染/脓毒血症的挑战急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断内分泌科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断..........临床常用实验室指标：生物标志物+血常规血常规（WBC计数）:优点：可检项目多，成本低廉，技术成熟，临床认知广泛，缺点：缺乏敏感性和特异性，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏；方法学所限（coulter原理、化学染色、激光分类等），正常值范围过宽、模糊，特异标本结果偏差较大。CRP：优点：敏感度较高，目前临床常用于感染因素阴性排除，局部感染时，CRP是一个重要的指标；缺点：特异性不高，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生后诱导时间慢。全身细菌感染时，CRP敏感性、特异性较差。IL6：优点：细菌感染/脓毒症时峰值出现最早的生物标志物；缺点：特异性不高的一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,非感染因素也会引起IL6的非特异性升高病原学证据：细菌培养的尴尬处境劣势：①敏感度：阳性率低，少于30%;如果是阴性结果，则对临床价值不大.优势：特异性：100%是细菌感染的“金标准”临床困惑：提高阳性率途径？？？对感染/脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能AnInformalCategorizationofBiomarkersofSepsisMarkerDiagnosisPrognosisMonitoringProcalcitoninInterleukin6WhitecellcountEndotoxinC-reactiveproteinHLA-DRProteinCIL-10HMG-1+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++诊断预后监测无论是对感染/脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.降钙素原（PCT）——全身性感染/脓毒症的国际诊断标准之一……脓毒症与脓毒性休克的国际诊疗指南（2008更新）降钙素原（PCT）——德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（2010更新）建议早期检测PCT浓度水平以排除脓毒症或辅助确诊二、PCT的临床使用及意义13AfterP.Linscheid,Endocrinology2003问题一、降钙素原PCT是什么？正常情况下，是降钙素的前体。健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。PCT降钙素原(PCT)分子量为13KU体内半衰期为20-24小时体内外均有良好的稳定性降钙素原(PCT)PCT在正常人体的产生部位细菌感染时PCT在人体的产生部位细菌感染时诱导产生。病毒感染或自身免疫病时水平很低。降钙素原(PCT)病毒感染时，释放INF-γ和IL-2，前者阻断了PCT的释放。细菌感染时IL-2增多，造成了PCT的大量释放。----AdaptedfromLinscheidetal.2003影响PCT合成的因子问题二、PCT的血液动力学BrunkhorstFMetal.,Intens.CareMed(1998)24:888-892快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs不受肾功能状态的影响问题三、PCT值与感染/脓毒症的严重度相关诊断监测预后健康局部感染系统性感染严重脓毒症感染性休克（脓毒症）脓毒症的相关诊断标准SIRS全身炎症反应综合症体温:38°Cor36°C;心率90/min;呼吸频率20min,或过度通气(CO232Torr,4.3kPa)白细胞12,000or4,000/mm3,或10%未成熟中性粒细胞Sepsis脓毒症SIRS+感染严重脓毒症脓毒症+器官功能不全SepticShock感染性休克严重脓毒症+补液不能纠正的低血压SIRS的发病率:•所有住院病人33%•ICU--50%•外科ICU--80%7%SIRS16%Sepsis20%SevereSepsis*46%SepticShock*Rangel-Fraustoetal.(JAMA1995)不同阶段的死亡率:*=Dx.includesOrganDysfunctionTheGoldenHours脓毒症死亡率随病情严重程度加重而上升HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001PCT提高临床诊断细菌感染和脓毒症的正确率把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94PCT是诊断脓毒症的重要参数实验室检查对ICU脓毒症诊断的评价(%)参数灵敏度特异性阴性预测值阳性预测值PCT(1ng/mL)89949094IL-6(50pg/mL)65797174CRP(100mg/L)71787475Lactate(2mmol/L)40775861在诊断界限值内的患者数量.相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高！PCT浓度与疾病严重程度呈正相关脓毒症Sepsis和器官功能不全PCT能提供脓毒症患者重要的预后信息SepsisSIRSsepsis初始PCT水平1ng/ml快速下降到PCT1ng/ml代表预后良好下降缓慢甚至不下降,不1ng/ml表示预后差！SIRS不上升，或仅有短时1ng/mlHarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402连续监测PCT可以更清楚地判断病情进展腹膜炎，死亡病例多发创伤,存活病例M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)Thieme(Stuttgart,NewYork),2000问题四、PCT用于指导抗生素治疗PCT能及时反映抗生素是否有效几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001抗生素有效组更换抗生素后有效组治疗失败组Antibiotic(mis)UseinEurope欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人/天）抗生素使用现状•呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染•研究*显示，使用PCT监测后，抗生素用量减少50%，而结果相同*Lancet2004;363(9409):600-7.BDNno.756使用PCT后，疗程缩短54%在结果相同的情况下，疗程缩短–从13天到6天PCT可帮助缩短抗生素疗程结合每个患者的临床情况考虑到影响PCT水平的因素想到疾病的动态过程(PCT水平的变化)局部感染必须采用更敏感的方法和更低的界限值如何解读PCT结果PCT的临床应用小结•有助于明确或除外严重的细菌感染，并可对感染等级提供一个明确性较高的依据•可提示抗生素的使用是否必要•其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效，并指导何时停用抗生素•为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估三、PCT临床应用案例探讨3320year-oldfemale20岁青年女性Chiefcomplained:suddenonsetofsevereheadache,thenconsciousnessdisturbance突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊Physicalexam:E2V2M3,right–sidedweaknessBrainCT:LeftputaminalICHabout40ml脑部CT：左脑壳膜下血肿，约40mlThepatientreceivedsurgery病人立刻接受外科手术，血肿引流临床案例Case1一般血肿引流后的复发率在30％以上！手术后一个月Patientcomplained:Feverwithheadachefor2days发热并伴有头痛2天Labdata:WBC12800/u,CRP76mg/LMRI:leftputaminallesion在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影鉴别诊断：-infection?术后感染？-hematoma?血肿复发？核医学科医师根据WBC、CRP及MRI检查结果，给予的临床建议诊断为术后感染可能性较大PCT:0.05ng/mL并不支持细菌性感染BUT发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶海绵纱布，并无感染的发生为了进一步明确诊断再次实施开颅外科手术不需要任何抗生素的治疗患者病情也逐渐好转并痊愈Case2:80year-oldmale,rightsideweaknes•Historyofheadinjuryonemonthago一个月前有头部外伤的病史•Rightsideweakness正面颈部软弱•BrainCT:leftchronicsubduralhematoma(CSDH)脑部CT显示：左硬膜下血肿•Thepatientreceivedburrholedrainage患者安置引流排泄物•Goodrecoveryafteroperation手术后有好的预后•Unfortunately,onemonthlaterPatientcomplainedrightsideprogressiveweaknessinrecentoneweek患者正面颈部软弱进行性加重一周•BrainCT:leftrecurrentCSDH脑部CT显示：左硬膜下复发血肿•Thepatientreceivedre-operation患者准备再次接受手术治疗•BloodWBC8600/u,CRP8mg/L（提示并无感染存在）•BUTSerumPCT:2.7ng/mLPCT结果提示：有细菌感染存在并且发展成为脓毒症的可能性较大Operativefinding手术中发现•Purulentdischargefromburrhole引流之用的喉管处不停有脓性分泌物流出•GramStain革兰染色:G(+)cocci3+•CSFstudy:WBC:370260/mm3(N/L:88/12)RBC:127000/mm3•CSFCulture:ORSA(OxacillinResistentStaphylococcusaureus)苯唑西林耐药性金黄色葡萄球菌立即启动抗生素治疗方案19岁青年男性，刚从非洲马里度假回来，被送入急诊科时，有发热、头痛、腹痛但无腹泻等症状Vitalsign:BP115/70mmHg,RR16/min,HR70/min,T40°C身体皮肤可见到被蚊虫叮咬、并有被抓挠而产生的皮屑•第一天晚上在急诊监护室进行监护•初步的实验室数据•WBC:15,500/cumm•Malariatest:negative疟疾测试：阴性•ChestX-ray:normal胸部X光：正常•Urinalysis:negative尿常规分析：阴性•Abdominalechography:normal腹部B超：正常•Lumbarpuncture:normal腰椎穿刺检查：正常•PCTperformed:168ng/ml(veryhigh)•临床处理：•立即启用抗生素进行治疗患者被送往急诊监护室进行监护，同时计划在第二天将患者转移至感染科进行治疗Case3•在离开急诊监护室之前再次进行相关生命体征检测•BP:85/60mmHg(verylow)HR:80/min•转送到感染科的计划立即取消，并进行紧急的治疗处理:体液复苏、继续抗生素•治疗策略，怀疑是伤寒引起的发热