1993年毕业于皖南医学院

孙红梅1993年毕业于皖南医学院，同年分配至宣城中心医院妇产科工作。2001年2月——2002年4月赴复旦大学附属妇产科医院进修，现为副主任医师。擅长各类开腹手术、腹腔镜技术及不孕症、妇科肿瘤等疑难病的诊治。子痫宣城中心医院妇产科孙红梅子痫一、概念是指妊娠20周以后，出现高血压和蛋白尿—子痫前期，患者发生抽搐或半昏迷称为子痫。是中枢神经系统缺血缺氧的表现，也是疾病最严重阶段。二、病因及病理生理改变：病因⑴免疫机制，⑵胎盘浅着床，⑶血管内皮细胞受损，⑷遗传因素，⑸营养缺乏，⑹胰岛素抵抗。病理生理改变：全身小血管尤其小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。三、临床表现及抽搐类型（一）临床表现①子痫典型发作过程为先表现为眼球固定，瞳孔散大，突然头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。②抽搐时呼吸暂停，面色青紫。③持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长呼吸，发出鼾声而恢复呼吸。④抽搐发生前及抽搐期间，患者神智丧失。⑤抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。⑥在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇、舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可窒息或吸入性肺炎。（二）抽搐的类型⑴全身性抽搐：为全身骨骼肌收缩，典型如癫痫大发作，表现为强直-阵挛性抽搐；破伤风则是持续强直性抽搐。⑵局限性抽搐：为躯体或颜面某一局部的连续性抽动。如局限性运动性癫痫常表现为口角、眼睑、手或足等的反复抽搐。手足搐搦症呈间歇性四肢（如上肢手部最明显）强直性肌痉挛，典型的呈“助产士”手。四、诊断标准表1妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（阴性）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（阳性）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；血肌酐＞106μmol/L；血小板100×109/L；微血管病溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。＃通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠高血压疾病的诊断标准及分类依据。＃血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。＃重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝或心血管系统等受累引起的临床症状，其临床症状和体征见表2表2重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160～180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）＃子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71％，产时子痫与产后子痫占29％。子痫抽搐进展迅速，前驱症短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。五、鉴别诊断（一）癫痫：癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。由于异常放电神经元所涉及的部位不同，可表现为发作的运动、感觉、植物神经、意识及精神障碍。诊断依据：⑴依据病史资料：这是诊断癫痫的主要手段之一，因发作时多有意识障碍，故除向患者了解病史外，还应向家人或目睹患者发作者作补充了解。注意询问初次发作年龄、发作情况及以后的发作频度、发作时间、场合，有无先兆，那一部位首先出现症状，发作时有无意识障碍、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大、病理反射、自伤、外伤、失禁，发作后有无肢体瘫痪、无力、神经系统体征等。⑵脑电图检查：这是诊断癫痫极为有价值的辅助手段。间歇期检查其阳性率可达50%以上。若重复检查，并适当选用过度换气、闪光刺激、睡眠及药物等诱发试验，其异常率可增加到90%。晚近开发的长时间脑电图监测和电视录相能进一步提高其阳率。主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。（二）癔病：临床症状与癫痫有许多相似之处，但癔病性抽搐发作时意识清楚或朦胧，发作形式多变，往往有号哭或喊叫，面色潮红，瞳孔正常，一般自伤、失禁，每次发作持续时间较长，发作多与精神因素有关。（三）尿毒症：由于电解质紊乱或初透析患者发生透析失衡综合症，血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿。患者出现恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥。（四）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者在感染或胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤手术妊娠分娩等诱因情况下，代谢紊乱加重，产生大量酮体并消耗体内储备碱，出现酮症酸中毒。表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁甚至昏迷。典型特征呼气中有烂苹果味（丙酮）。（一）村医：⑴立即呼叫120。⑵保持呼吸道通畅，避免呕吐物及异物吸入，使患者头部偏向一侧，取出假牙，插入开口器、导气管和牙垫，防止咬破舌头。如有呕吐物用吸痰器及时吸净以避免吸入性肺炎。（二）乡镇医：⑴立即呼叫120。⑵给氧，如有呼吸障碍者行面罩或气管插管加压给氧，纠正缺氧酸中毒，避免胎死宫内。⑶了解病情：一看二问，基本考虑为子痫。正在抽搐的，要防止摔伤、咬伤、窒息。药物控制抽搐可用安定10mg静脉慢推，25％硫酸镁10ml稀释静脉慢推，再用5％的葡萄糖水加入25％硫酸镁30ml静脉滴注，速度为1～2g/h（30～40滴/分钟）。在120到来之前完成急诊病历的记录，包括病人到院时间、分、血压、心率、呼吸、神智及一些用药的量、用法等。（三）县市级医院处理：控制抽搐、改善缺氧、完善检查、规范治疗——镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、预防感染、适时终止妊娠、防止产后出血。入院诊治情况1、置入单间，光线柔和，导管给氧；备开口器、电筒；严密观察血压、脉搏、呼吸；保留导尿记出、入量。2、建立静脉通道，药物治疗。1）镇静消除患者焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状，控制预防子痫发生。①首选安定，具有较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿影响较小。用法：安定10mg肌肉注射，根据病情调整用量（q12h～q6h不等），如希望快速作用可静脉慢推。值得注意的是，正在抽搐时不可静推，以免导致心脏骤停。②冬眠药物，除非频繁抽搐、烦躁，其他药物治疗不佳者。用法:a）哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。b）哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）。余2/3量加入10％葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。2）解痉首选药物硫酸镁。保持一路静脉通畅，足量持续应用10～16h。具有改善微循环、抑制大脑皮层、兴奋呼吸中枢、提高血液渗透压。首先25％硫酸镁10ml加入10％葡萄糖液20ml缓慢静脉推（5～10分钟）。继之25％硫酸镁60ml加入5％葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。如有血液浓缩情况可选用低分子右旋糖酐500ml加入25％硫酸镁30ml静脉滴注。值得注意点①各家报导用法不一，一般以教科书为准。②糖尿病孕妇忌用葡萄糖，尤其是高糖。③每次用药前检查膝反射，注意尿量（≮25ml/h或≮600ml/24h）、呼吸（≮16次/分钟），床边备用葡萄糖酸钙。如过量首先表现膝反射消失，长期用药（一般不超过1周）最好做血镁浓度测定。血镁浓度0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.7～3mmol/L，若超过3mmol/L即可中毒表现，立即稀释推注葡萄糖酸钙10ml。④第一个24小时量20～22.5g（80～90ml），国外有用到30g，第二天适当减量至15g/24h。3）降压用药指征：对于血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均脉动压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。肼苯达嗪可以改善肾血流及子宫胎盘血流，应为首选，但缺货源。①临床首选心痛定，用法：10mg口服或舌下含化，q8h或q6h，24小时总量不超过60mg，7天为一疗程，可连用3～5疗程，不必间歇。②尼莫地平，选择性扩张脑血管，对合并头痛的患者效果比较明显。用法：20～60mg口服，每日2～3次。③酚妥拉明，它是а-受体阻滞剂,具扩血管作用。常用量10～40mg加入5％葡萄糖液500ml静滴，据血压调整滴速，适合于进入临产活跃期的产妇或者妊高症性心脏病患者。④硝普钠、卡托普利基本不用。4）合理扩容扩容指征：HCT＞35％；全血粘度比值＞3.6～3.7或血浆粘度＞1.6；尿比重＞1.020。必须注意：①解痉的基础上扩容；②多用胶体溶液，少用晶体液；③密切注意心肺功能及临床表现与体征；④注意扩容治疗的禁忌症如先兆心衰、全身浮肿、慢性肾炎、慢性高血压合并存在。最理想的扩容剂是人体白蛋白，用于低血浆蛋白，1g白蛋白能吸水12ml，如合并贫血、间质性水肿，则输全血或血浆。重度子痫前期或子痫患者80％合并酸中毒，据co2cp计算补碱量。原则是宁酸勿碱，不仅可以纠酸且可回收4倍的组织间液，达到快速扩容。【所需补碱量（mmol/L）=目标co2cp－实测co2cp（mmol/L）×0.3体重（kg）】，co2cp正常值22～29mmol/L，目标co2cp一般为20mmol/L。5）必要时利尿指征：①急性心力衰竭、肺水肿；②全身性水肿；③血容量过高伴有潜在肺水肿危险者。药物选择①速尿，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，一般用20mg静脉推注，据病情重复使用。用药程中注意防止电解质紊乱。②甘露醇；子痫或子痫前期患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，可选用甘露醇，常用剂量为20％甘露醇250ml在15～20分钟内快速静脉滴注，可有良效。但心衰或肺水肿时禁用。6）预防感染。7）适时终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不超过34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。剖宫产指征：①凡病情严重者，特别是MAP≥18.7kPa（140mmHg）者；②重症患者而宫颈条件不成熟，估计不能在短期内经阴道分娩者；③人工破膜引产失败者；④胎儿胎盘功能明显低下或B超生物物理指标评分＜6分，或脐动脉血流测定出现舒张末期血流波形缺如（简称AEDV）者，则是胎儿缺氧严重；⑤子痫抽搐及发作，经积极治疗始得控制2～4h；或经过足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者；⑥妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者。8）防止产后出血术中葡萄糖酸钙的应用，及时掏出阴道、宫腔积血，按摩子宫；术后催产素静滴维持。严密观察血压、恶露量及宫底高度，如忽略观察宫底高度，则