弹性髓内钉

儿童弹性髓内钉ElasticStableIntramedullaryNailing(ESIN)钛制弹性髓内钉系统TitaniumElasticNailSystem(TEN)弹性髓内钉（TEN）TEN是一种由钛合金制作，带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。由法国的Nancy医院的Ligier医师最早报道采用了TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美洲地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种治疗方法和技术。1、微创2、对于活动和部分负重具有足够的稳定性3、从生理和临床适应性方面比较适合儿童长骨横形、短斜形、短螺旋形骨折4、对于适龄儿童的骨折进行生物学微创固定，并能达到较为满意的复位和固定弹性髓内钉（TEN）适应症和禁忌症弹性髓内钉主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根据患者年龄、骨折类型和部位来决定。患者年龄：年龄限制根据小儿生长发育的而定，一般年龄下限为3岁，年龄上限为15岁。骨折类型横形骨折带有楔形骨块的短斜形或横形骨折具有骨皮质支持的长斜形骨折螺旋形骨折多段骨折和双灶骨折青少年骨囊肿导致的病理性骨折骨折部位股骨干部股骨远端干骺端股骨近端转子下区域小腿骨干部小腿远端干骺端肱骨干部和头下区域肱骨髁上区域尺桡骨骨干部桡骨颈和桡骨头适应症和禁忌症延伸的适应症多发性创伤颅脑损伤、可以超越上述的年龄范围良性骨囊肿造成的病理性骨折小儿骨囊肿预防性固定成骨不全患者成人的肱骨和前臂骨折临床禁忌症关节内骨折完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需要负重和或年龄较大者适应症和禁忌症弹性髓内钉主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根据患者年龄、骨折类型和部位来决定。弹性髓内钉适应症和骨折使用的分布情况•骨干骨折70%:-桡骨28%-胫骨11%-尺桡骨23%-胫腓骨5%-肱骨15%-尺骨4%-股骨12%-腓骨2%-邻近关节的骨折30%:-胫骨41%-桡骨33%-腓骨10%-肱骨9%-股骨5%-尺骨2%标准手术技术儿童患者的手术体位骨折的复位髓内钉直径的选择髓内钉进钉点的决定手术切口开髓髓内钉的预弯髓内钉的插入确认髓内钉顶端的位置检查旋转剪断髓内钉检查髓内钉的位置标准手术技术（以股骨为例）儿童患者的手术体位患儿仰卧于手术床。对身高较高的患儿可以使用牵引床。对于幼儿，如果将其固定于手术床则较为安全。患肢可以自由活动有利于控制髓内钉的位置和纠正患肢的旋转畸形。C臂机应能确保透视股骨全长的正位和侧位。骨折的复位尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。在复杂的骨折，应对双下肢均进行消毒铺巾，以便于进行长度和旋转的对照。标准手术技术（以股骨为例）髓内钉直径的选择测量X线片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3（30%-40%）。髓内钉进钉点的决定如果髓内钉需要逆行（至股骨远端向近端打入），进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1－2厘米。在儿童，这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。手术切口根据患儿的体格，在进钉点平面的内外侧各作一长度3－4厘米向远端延伸的切口，注意进钉点应在关节囊的外侧，避免损伤骨骺板。标准手术技术（以股骨为例）开髓骨髓腔两侧精确对称的开孔是将来达到理想对称夹持固定的重要参数。对阔筋膜张肌进行足够的分离，在切口的近侧端，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，然后进入方向慢慢与股骨长轴成45度角，然后继续向上穿越骨皮质。所开孔应比所选髓内钉直径略大。（可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。）注意：不要损伤骨骺板。如果骨皮质较厚，可以使用适当的钻头和两联钻套。（可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。）髓内钉的预弯推荐在插入髓内钉前进行髓内钉的预弯。预弯弧度应为髓腔直径的3倍。弧弓的顶点应位于骨折区域。髓内钉钉头应与弧型一致。事先应将两根髓内钉均进行预弯。标准手术技术（以股骨为例）髓内钉的插入首先将髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐。这样可以不在使用C臂机的情况下控制髓内钉的方向。插入第一枚髓内钉。如图所示，髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转180度，使髓内钉与髓腔平行。如果需要，使用C臂机检查髓内钉的位置。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐，这样便于控制方向，减少术中X线的照射。旋转或轻轻敲击，逐渐打入髓内钉。（注意不要敲击插入器的T型柄）。如果在打入髓内钉时需要有意识地插入、拔出髓内钉，推荐连接滑锤杆。同样操作打入第二枚髓内钉。标准手术技术（以股骨为例）确认TEN顶端的位置在C臂机下检查髓内钉顶端在近端骨折块髓腔内正侧位的位置。使髓内钉顶端在髓腔内保持正确的位置，应与冠状面平行。如果髓内钉顶端的位置正确，再将髓内钉向前推进4－5厘米，直至顶端达到近端骨骺板远端的A位置。需要确保两根髓内钉通过骨折端再次完成交叉固定。注意内侧髓内钉的顶端不要穿越将来在股骨距的位置。确认TEN的长度股骨大转子至股骨远端骨骺板处标准手术技术（以股骨为例）检查旋转完成骨折的暂时固定后，在髓内钉最后在近侧干骺端固定之前，检查旋转，如果需要，完成髓内钉顶端的良好对线。当使用牵引床时，在无菌操作下放松下肢的牵引，使之能自由旋转，来检查矫正旋转畸形。C臂机同时允许控制近端股骨的对线。剪断髓内钉根据将来需要固定到A位置的长度（X），剪断髓内钉，注意保留大约1厘米的残留长度（Y），以便将来取出髓内钉。残端不要太长，以避免假性囊肿的发生，同时能不影响膝关节的正常活动。太长有时会穿出皮肤，引起感染。标准手术技术（以股骨为例）检查髓内钉的位置最后使用推进打击器轻轻将髓内钉打击至所要达到的位置。确保推进打击器的末端接触到骨皮质。这样能使髓内钉的残端保持在1厘米左右，以便将来取出髓内钉。可以使用斜坡状推进打击器稍微执弯髓内钉残端，以便将来取出。如果需要将髓内钉打击的更深点，可以小心使用直型推进打击器。其它手术技术股骨－自近端向远端固定技术股骨由近至远的固定技术适应于股骨远端干骺端或股骨远端1/3骨折。使用髓内钉对干骺端骨折进行固定与骨干部骨折固定时的生物力学原则不相同。然后，也需要保证对于髓内钉顶端和骨折块固定的内在支持。注意与标准操作不同的地方：股骨骨折由近至远的治疗，入钉点位于股骨转子下的前外侧，两个开孔处在纵线上相隔1－2厘米，相互偏离0.5至1厘米。如果入钉点相靠太近，在打入髓内钉时骨皮质可能发生爆裂。切口皮肤切口长度3－5厘米，以便暴露股骨近端。髓内钉的预弯需确保正确的内支架固定（三点固定），将一枚髓内钉预弯成S状，这样在骨折区域水平具有内支架固定作用。其它手术技术股骨－自近端向远端固定技术打入第一枚髓内钉打入预先执弯的髓内钉，使用髓内钉对骨折进行复位并获得初期的稳定性。打入第二枚髓内钉打入预弯的S形髓内钉（1）。一旦它与对侧接触，将髓内钉旋转180度（2），如果需要，可以增加预应力。最后位置的确定和髓内钉的固定继续向骺板方向打入髓内钉股骨，并调整髓内钉顶端的位置与方向，使它们呈反方向分开。其它手术技术尺骨和桡骨由于尺、桡骨通过骨间膜形成一个整体，所以在前臂只需在尺、桡骨各打入一枚髓内钉即可。注意下列与股骨标准操作不同的地方：决定髓内钉的直径髓内钉直径约为髓腔峡部直径的2/3决定髓内钉的入钉点/手术切口桡骨：使用由远至近技术固定桡骨。入钉点大约位于桡骨远端骺板近侧2厘米处，做一长度约2－3厘米的桡背侧切口。这个切口需注意避免损伤桡神经浅支。尺骨：使用由近至远技术固定。在尺骨鹰嘴骺板远侧做桡背侧切口。入钉点大约在骨骺远端2厘米。其它手术技术尺骨和桡骨打入髓内钉沿桡骨和或尺骨继续打入髓内钉至骨折部位。建议先复位较难复位的骨折（通常是桡骨），这样会使整个前臂骨折得到较好的复位。注意如果桡骨或尺骨经过数次努力仍未达到复位，那很有可能是肌肉嵌顿、挛缩。可以在尺骨或桡骨中选择一侧的骨折部位，作一小切口进行骨折切开复位。最后位置的确定和髓内钉的固定调整髓内钉的位置使髓内钉的顶端能相向而立，这样能对骨间膜提供弧形的支撑作用。前臂骨也能恢复它们生理弯曲的形状。为了避免皮肤激惹，髓内钉的尾端露在骨外的长度最好不要超过5－6毫米。其它手术技术桡骨颈由于髓内钉本身的弹性，所以TEN非常适合桡骨颈和头部骨折的闭合复位和固定。在这个适应征的使用中，请不要预弯髓内钉。注意下列与股骨标准操作不同的地方：决定髓内钉的直径选择2.0或2.5毫米直径髓内钉来复位桡骨颈骨折。打入髓内钉像桡骨骨折那样打入髓内钉。打入髓内钉至骨折区域提供轻轻捶击和旋转活动插入髓内钉至骨折区域。在严重的桡骨头脱位，可以使用外力按压桡骨头至髓内钉的顶端前方。可以使用一枚1.2/1.4或1.6毫米直径的克氏针来橇拨严重脱位的桡骨头进行辅助复位。髓内钉最后位置的确定对髓内钉施加轻柔的轴向应力，解除骨折端的嵌插，然后180度旋转髓内钉完成复位。其它手术技术肱骨－由远至近的固定技术使用由远至近的外侧骨皮质进钉技术可以治疗肱骨近端和肱骨干骨折。相反，由近至远的肱骨固定技术可以用于治疗肱骨远端骨折。注意下列与股骨标准操作不同的地方：由远至近的固定技术该技术与股骨由近至远的固定技术相似。决定髓内钉的入钉点选择一个桡侧切口进行手术。不要在尺侧做切口，以免损伤尺神经。远端入钉点位于骨骺板近侧1－2厘米处。第二入钉点位于远端入钉点近侧1－2厘米，并向内侧偏移0.5－1厘米。做手术切口在肱骨桡侧髁做一长约4－5厘米的纵行切口。通过腹侧肌间隔暴露桡骨的外侧缘。髓腔开孔最好使用钻头对坚硬的骨皮质进行开孔。其它手术技术肱骨－由近至远的固定技术该技术与肱骨由远至近的固定技术相似。注意下列与肱骨由远至近的固定技术操作不同的地方：决定髓内钉的入钉点在由近至远的固定技术中，入钉点位于肱骨的外侧，居三角肌的附着处。髓内钉的入钉点纵向相距1－2厘米，横向相互偏移0.5－1厘米。如果入钉点位置过深，可能会损伤桡神经。做手术切口在肱骨近端桡侧做一长约4－5厘米的纵行切口。入钉点远端骨膜下剥离暴露。其它手术技术小腿骨折的固定技术指征对于稳定的小腿骨折或单纯胫骨骨折最好使用石膏外固定治疗。使用髓内钉TEN治疗的临床指征：小腿闭合性不稳定骨折，10岁以上的患儿复位较难且复位很难维持的骨折多发性损伤和或合并颅脑损伤因为胫骨具有三角形的髓腔，当进行髓内钉固定时需特别注意。胫骨相对于周围肌肉处于偏心位置对弹性髓内钉固定会有不利的影响。在胫骨固定中必须使用由近至远的技术，不能进行由远至近的固定方式。其它手术技术小腿骨折的固定技术注意下列与股骨标准固定技术操作不同的地方：决定髓内钉的入钉点髓内钉入钉点位于胫骨结节内侧和外侧。注意：在穿越骨皮质时须避免损伤胫骨骨骺及骨骺板检查髓内钉顶端的位置由于胫骨具有三角形的髓腔，两根髓内钉都有滑向背侧的倾向，这样容易导致反屈畸形的发生。所以在最后打入髓内钉之前,将两根髓内钉顶端轻度转向背侧，这样可以保持胫骨正常的生理弧度。注意：敲击骨折端以免发生骨折端分离。剪断髓内钉由于软组织覆盖问题,将髓内钉尾端剪短并向外侧轻度执弯。取出髓内钉下列关于髓内钉取出的操作与指征无关原切口进入暴露髓内钉尾端，使用锁定钳紧紧夹住髓内钉尾端，并轻轻向外扳，然后配合使用锤子将髓内钉取出。如果髓内钉与骨面贴合很紧，有时可以使用斜面锥橇扳髓内钉尾端。（术后4-6个月取出，建议在术后半年来取）谢谢！