20水肿的临床用药

水肿的临床用药利尿药(Diuretics)作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。用于治疗各种水肿及其他疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等。Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+34醛固酮H2OH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管*使肾小管对Na+的重吸收降低约20％左右，持续给予大剂量可使成人24h排尿50-60L。〔药理作用〕1、利尿作用：迅速、强大、短暂。Na+-K+-2Cl-共转运子抑制药作用部位：髓袢升支粗段作用机制：①抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体尿中Na+、K+、Cl-排出↑稀释功能↓；髓质高渗透压↓浓缩功能↓水重吸收↓②K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→Mg2+、Ca2+重吸收↓③流经远曲小管和集合管Na+↑→K+-Na+交换↑→K+排出↑④体液量↓→肾素↑→醛固酮↑→K+-Na+交换↑→K+排出↑髓袢升枝粗段LumenurineInterstitialbloodATPNa+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K++-10mV再循环最终排出大量低渗尿，同时Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。*直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。*降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质血流分布。2、扩血管〔临床应用〕1.严重水肿心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼的作用强度比呋塞米强40～50倍，可代替呋塞米治疗严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻；利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。3.急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和K+排出↑，减少肾小管的萎缩和坏死。4.加速毒物排泄：结合输液可使尿量达5L以上，用于主要经肾排泄的药物中毒抢救。5.其他：高血压危象的辅助治疗；急性高钙血症。〔不良反应〕1.水电解质紊乱低血容量，低血钠，低血镁，低氯性碱中毒和低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。2.耳毒性耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。3.高尿酸血症呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。4.其他消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。〔药理作用〕1.利尿作用增加NaCl和水的排泄，作用温和持久。作用部位：远曲小管近端Na+-Cl-共转运子抑制药作用机制：①抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子，从而抑制NaCl的重吸收，降低肾脏稀释功能。②远曲小管远端Na+的增加，促进K+-Na+交换，排出Na+、K+、Cl-增多。④细胞内Na+降低促进基质膜Na+-Ca2+交换→Ca2+重吸收↑，减少尿钙含量。远曲小管近端LumenurineInterstitialbloodATPNa+K+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+2.抗利尿作用明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴，使饮水减少。3.降压作用早期通过利尿作用；长期应用通过扩血管效应。〔临床应用〕1.水肿用于轻、中度心性水肿及轻度肾功能损害性导致的肾性水肿，肝硬化腹水时合用螺内酯2.高血压基础降压药3.尿崩症4.特发性高尿钙伴肾结石〔不良反应〕1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症。2.高尿酸血症细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的重吸收增加。3.代谢变化高血糖，高血脂。4.胃肠道反应和过敏反应肾远曲小管和集合管对Na+重吸收及Na+通道抑制药作用弱，很少单用，一般不作首选。醛固酮受体拮抗剂螺内酯肾小管上皮细胞Na+通道阻滞药氨苯蝶啶阿米洛利远曲小管远端和集合管LumenurineInterstitialbloodATPRNa+ADHK+K+Na+K+H2OR醛固酮H+Na+螺内酯（Spironolactone，安体舒通）其化学结构与醛固酮相似〔药理作用〕是醛固酮的竞争性拮抗药，与醛固酮竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－留钾利尿药。特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用；作用弱、显效慢、持续时间长。〔临床应用〕1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征引起的水肿；2.充血性心力衰竭。3.低钾血症的预防〔不良反应〕轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功能不全时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。氨苯蝶啶（Triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（Amiloride，氨氯吡咪）药理作用相同，直接抑制K+-Na+交换，与醛固酮无关。作用于远曲小管远端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的重吸收，管腔负电位降低使K+分泌的驱动力下降，产生保钾排钠的利尿作用。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿和腹水。２０％甘露醇Mannitol２５％山梨醇Sorbitol５０％葡萄糖Glucose共同特点：①静注后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不被或少被肾小管重吸收。渗透性利尿药甘露醇Mannitol（20%高渗溶液）〔药理作用〕1.脱水作用迅速提高血浆渗透压→组织间液水分向血浆转移→组织脱水。2.利尿作用①组织脱水→血容量↑→肾小球滤过率↑②在肾小管中不被重吸收→尿液渗透压↑→近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸收Na+→髓质高渗区的渗透压↓→集合管对水的重吸收↓〔临床应用〕1.脑水肿、青光眼降低颅内压的首选药。2.预防急性肾功能衰竭脱水作用可减轻肾间质水肿；阻止水分在肾小管重吸收，维持足够尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。3.局部应用（口服或灌肠）肠镜检查前准备。〔不良反应〕少见，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊，CHF患者因增加心脏负荷禁忌使用。