各期前列腺癌治疗的指南推荐

各期前列腺癌治疗的指南推荐此幻灯片仅供内部使用医学部：张立娟2014.8目录第一章：前列腺癌危险分级第二章：前列腺癌诊断第三章：前列腺癌治疗第一章：前列腺危险分级•前列腺癌TNM分期•PSA•Gleason评分T：原发肿瘤N：淋巴结Tx原发肿瘤不能评价Nx区域淋巴结不能评价T0无原发肿瘤的证据N0无区域淋巴结转移T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤N1区域淋巴结转移T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1b偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%M：远处转移T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）M0无远处转移T2局限于前列腺内的肿瘤M1远处转移T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）M1a区域淋巴结外转移T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）M1b骨转移T2c肿瘤侵犯两叶M1c其他器官组织转移T3肿瘤突破前列腺包膜T3a肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、和/或盆壁前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009最常用病理学分级系统：Gleason分级系统版本：2005年ISUP（国际泌尿病理学协会）修订版本分值计算：根据腺体结构的分化程度分为5种结构，I-V，Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差。分值为：主要分级区+次要分级区，前列腺癌分级注意事项：1.高分级分化差，低分级分化好2.某些Pca中除主要、次要结构外，还存在第三种结构，Gleason评分需要根据第三种结构的分级处理PSA：前列腺特异性抗原低危中危高危PSA（ng/ml）＜10和10～20或＞20或Gleason评分≤6和7或≥8或临床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危险分级:指导治疗和判断预后第二章：前列腺癌的诊断•直肠指检(DRE)•前列腺特异性抗原检查（PSA）•经直肠超声检查(TRUS)•前列腺癌的其他影像学检查：CT,MRI,X-ray,BoneScan•前列腺穿刺活检年龄＞50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状者*PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象时机:前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。年龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查*AUA,ASCO,台湾指南，中国2014年前列腺癌诊断指南前列腺特异性抗原检查（PSA）PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建议复查如tPSA4~10ng/ml，参考以下指标：•fPSA/tPSA＞0.16为正常值，＜0.1，发生前列腺癌的可能性56%•PSAD(PSADensity)=tPSA/PV(Prostatevolume)＜0.15为正常值•PSAV(PSAVelocity)=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2，PSAV正常值＜0.75ng/ml(两年内至少检测三次PSA)中国2014年前列腺癌诊断指南前列腺特异性抗原检查（PSA）前列腺穿刺指征:•直肠指检发现结节，任何PSA值•PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值•PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常注:PSA4~10ng/ml如f/tPSA、PSAD、影象学正常，应严密随访前列腺癌穿刺中国2014年前列腺癌诊断指南前列腺穿刺穿刺时机:•前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法:•直肠超声引导下进行•前列腺系统穿刺•阳性率:10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*中国2014年前列腺癌诊断指南前列腺癌穿刺①②③④⑤⑥PZ⑩⑨⑧⑦①②③④⑤⑥右⑩⑧⑦⑨TRUS下系统的前列腺穿刺前列腺癌穿刺重复穿刺的指征:•非典型性增生或高级别PIN•PSA持续升高•DRE高度怀疑目前对2次穿刺间隔多认为以1-3个月为宜EAU2014guideline；中国2014年前列腺癌诊断指南前列腺癌穿刺局限在前列腺包膜内突破包膜侵犯临近组织小结：前列腺癌分期前列腺癌进展过程高分级PIN早期PC局部晚期PC转移性PCCRPCT1-T2T3-4N1orM1晚期PC•前列腺癌的发病机制•前列腺癌的症状•前列腺癌的治疗第三章：前列腺癌的治疗前列腺癌发病机制：雄性激素的作用▐睾酮是睾丸分泌的一种主要雄激素▐与睾酮结合后，雄激素受体被激活▐配体-受体激活下游信号通路，细胞增殖▐在癌细胞中，正常信号通路调控机制失调，癌细胞增殖FolkerdEJ,DowsettM.JClinOncol2010;28:4038–44HPA=下丘脑-垂体-肾上腺轴；FSH=促卵胞激素；DHEA=双氢雄烯二酮；A=雄烯二酮；T=睾酮；AR=雄性激素受体DHEAA,T肾上腺增殖细胞内雄性激素合成FSHHPA睾丸雄激素ARTARTT前列腺细胞阿比特龙GnRH类似物GnRH拮抗剂手术切除阿比特龙AR拮抗剂前列腺癌：90%为激素依赖性前列腺癌的症状在诊断时很少出现症状局部症状通常在癌细胞侵入前列腺周组织后变得明显排尿问题性功能问题其他症状可能会出现在疾病晚期骨痛，通常出现在椎骨、骨盆和臀部疲劳或体重减轻1.://前列腺癌治疗观察等待，主动监测；根治性手术治疗；前列腺癌放射治疗；前列腺癌内分泌治疗手术治疗外照射近距离照射。。。。观察等待？主动监测？观察等待又称为延迟治疗或症状指导性治疗,通常在出现局部或全身性进展时进行姑息性治疗。2014年EAU前列腺癌指南治疗分期备注推荐等级观察等待T1a-T2cGleason＜7分且预期寿命＜10年的患者Gleason7分且预期寿命＜10年的患者ABT3-T4无症状T3期，Gleason≤7，预期寿命＜10年，不适合局部治疗的患者.CN+，M0无症状，患者要求（PSA＜20-50ng/mL）,PSADT＞12。需要严密随访BM+无标准选择，可能较即刻内分泌治疗有更差的生存和更多的并发症B各期前列腺癌限定条件下使用观察等待？主动监测？主动监测指主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义的进展阈值时（如PSA倍增时间）后进行治疗，为治愈性治疗。适用于低风险患者：预期寿命＞10年、cT1-2、PSA≤10ng/mL、Gleason≤6分（至少10针）、阳性针数≤2、每针瘤组织＜50%。2014年EAU前列腺癌指南治疗分期备注推荐等级主动监测T1a预期寿命＞10年则推荐TURS重新分期和活检BT1b-T2bcT1c-cT2a，PSA＜10ng/mL，Gleason≦6，≦2活检阳性，活检标本瘤组织≦50%；预期寿命＞10年但获得影响10年生存的疾病者；不能耐受治疗并发症者；B仅适用于早期局限性前列腺癌前列腺癌根治术根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除。2014EAUguidelineRRP,LRPRALPT1a-T1b：RP需在评估风险/受益后进行。对于预期寿命长或分化差的，必须RP。T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性T2a：RP是标准治疗方法低危：cT1-T2a且Gleason≤6且PSA＜10ng/mL前列腺癌根治术T1T2T3T4N+T1aT1bT1cT2aT2bT2c中危：cT2b-T2c或Gleason7或PSA10-20ng/mL高危：cT3a或Gleason8-10或PSA＞20ng/mL极高危：cT3b-T4或TanyN1T3aT3bT4对于预期寿命＞10年的，RP是标准治疗对于无盆腔固定，未侵犯尿道括约肌的小体积Pca，可行手术作为第一步治疗可作为局部治疗。中国指南：T1-T2：推荐RP中国指南：T3a：RP有重要意义中国指南：T3b-T4：严格筛选的患者可RP中国指南：N+：可RP2014年CUA]/EAU指南术式：经耻骨后，经会阴后，腹腔镜，机器人手术2014年EAU前列腺癌指南适应症：证据等级推荐等级低中危局限性前列腺癌：cT1a-T2b，且Gleason2-7分且PSA＜20ng/mL，预期寿命＞10年1bA可选：经选择的小体积、高危局限性前列腺癌：cT3a或GS8-10或PSA20ng/mL，作为多种治疗方法其一2bB经高度选择的极高危前列腺癌：cT3b-T4N0或TanyN1，作为多种治疗方法其一3C前列腺癌根治术小结三维适形放疗（3D-CRT）调强适形放疗（IMRT）前列腺癌放射治疗局限性PC：低危：根治性放疗，不需ADT中危：放疗+4-6个月ADT高危：放疗+长期ADT前列腺癌放射治疗放疗+长期ADT局部晚期PC：放疗+ADT，优于单纯ADT或放疗2014年EAU指南T1-T2T3-T4N+近距离照射治疗适应症严格：早期风险较低的患者cT1-T2a,Gleason7(or3+4),PSA10ng/mL,前列腺体积50mL,无TURP且IPSS评分低前列腺癌内分泌治疗正常生理治疗机制治疗药物临床应用睾酮LHRH垂体皮质醇肾上腺雄激素前列腺睾丸肾上腺下丘脑CRH睾酮男性雄激素正常生理来源通路一：下丘脑-垂体-睾丸分泌通路二：下丘脑-垂体-肾上腺分泌前列腺癌内分泌治疗机制DHEAA,T肾上腺增殖细胞内雄性激素合成FSHHPA睾丸雄激素ARTARTT前列腺细胞阿比特龙GnRH类似物手术切除阿比特龙AR拮抗剂FolkerdEJ,DowsettM.JClinOncol2010;28:4038–44抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合与GnRH-R结合，抑制垂体Gn分泌，从而使降低睾丸分泌睾酮直接抑制睾丸分泌睾酮抑制雄激素与雄激素受体的结合，如氟他胺、比卡鲁胺等，新药恩杂鲁胺（MDV3100）雄激素生物合成抑制剂：抑制由胆固醇向雄激素转化过程中的关节酶，如阿比特龙，TAK700等前列腺癌内分泌治疗的方法2014中国前列腺癌诊断治疗指南内分泌治疗去势治疗药物去势：LHRHa类手术去势：雄激素改变不可逆抗雄治疗：如氟他胺，比卡鲁胺MAB：最大雄激素阻断，去势+抗雄雌激素：心血管不良反应较高辅助内分泌治疗，新辅助内分泌治疗CADVSIAD即刻ADTVS延迟ADT前列腺癌内分泌治疗常见概念根治术前新辅助内分泌治疗目的：RP前进行，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低切缘阳性率方法：MAB或单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间为3-9月。结果：可降低临床分期，降低切缘阳性率，减少局部复发率。适应症：T2，T3a2014中国前列腺癌诊断治疗指南2014EAU指南：T1-T2期前列腺癌不推荐术前进行3-9个月的内分泌新辅助治疗方式：CAB或LHRHa或抗雄适应症：•切缘阳性•术后pN+•术后pT3或伴高危因素的≤T2•伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后治疗时机：多主张术后即刻开始，时间最少18个月根治术后辅助内分泌治疗2014中国前列腺癌诊断治疗指南IADvsCAD适应证：局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3-T4）；转移性前列腺癌；根治术后病例切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。IHT停止治疗的标准，国内推荐标准为PSA≤0.2ng/ml后，持续3-6个月。间隙性治疗后重新开始治疗的标准：国内推荐PSA≥4ng/ml时，重新开始新一轮治疗。诱导期：6-9个月2014中国前列腺癌诊断治疗指南内分泌治疗的具体适应症转移性PCa局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性治疗根治性治疗前新辅助内分泌治疗配合放射治疗的辅助内分泌治疗根治性治疗后远处转移根治性治疗后局部复发去势抵抗期的雄激素持续抑制2014中国前列腺癌诊断治疗指南2014AUACRPCguideline分期/H&P/影像学无转移CRPC①推荐维持去势，观察②对于不接受观察的患者可选第一代抗雄