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第八章评判性思维和临床护理决策大连医科大学护理系刘颖护士每天面对各种临床病护士每天面对各种临床病人和不同的服务对象人和不同的服务对象我们应如何决策？我们应如何决策？哪些措施是正确的？哪些措施是正确的？我们怎样获得正确的决我们怎样获得正确的决策？策？学习评判性思维和临床护理决策的意义1.对护理问题进行有目的及有意义的判断、反思、推理、决策2.有效的解决护理实践中的问题3.提高护理服务质量4.促进护理专业向科学化的方向发展第一节科学思维一、相关知识认识情感意志活动感觉知觉记忆思维：人脑对客观事物思维：人脑对客观事物间接、概括的反映，借间接、概括的反映，借助语言实现。助语言实现。想象心理过程二、科学思维观察：外部行为内在的变化。观察力的培养：明确的目的，必要的知识准备，制定周密的计划，多思考，有条理的详细记录，经常总结。归纳演绎个别、特殊一般性归纳演绎个别、特殊一般性分析综合整体分解第二节评判性思维Criticalthinking1.定义：是指个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识经验，对问题解决方法进行选择（主动思考的过程），在反思的基础上进行分析、推理（质疑、反思的过程），作出合理判断和正确取舍（审慎开放的过程）的高级思维方法及形式。在护理工作中：是对临床复杂的护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。在国外，批判性思维（criticalthinking）继承了亚里士多德用于“智力训练、交际会谈和增加哲学素养”的逻辑教学与研究传统，经过近20年来的教学研究实践，已经发展成为一门内容丰富的思维训练课程。影响评判性思维的因素了解和重视批判性思维有助于批判性思维能力的发展热爱本专业及获得成就感有利于批判性思维能力的提升宗教信仰（无）、性格（外向）和课外阅读（1-2小时/天）2.评判性思维的组成智力因素：专业知识－护理专业知识认知技能因素：解释、分析、评估、推论、说明、自我调控情感态度因素：心理准备状态、意愿、倾向－护士应自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考、有创造性。3.评判性思维的层次基础层次：严格遵守权威复杂层次：走出权威，根据不同情况采用不同方法。尽职层次：进行专业决策，并承担责任。案例分析－－遵循输液原则选择血管:基础层次－－根据病人情况选择血管（如休克时进行中心静脉的穿刺）:复杂层次－－根据病人情况综合选择输液途径（如对监测CVP、升压、输血、TPN治疗的病人选用中心、外周多通路输液,并保证病人安全接受治疗的实施、）:尽职层次评判性思维在护理中的应用（自学）***评判性思维可以在护理学中有哪些应用以及如何应用？4.护理评判性思维能力的测量1.加利福尼亚评判性思维技能测验(CaliforniaCriticalThinkingSkilltest，CCTST)2.Watson-Glaser评判性思维鉴定量表cWatson-GlaserCriticalThinkingAppraisal,WGCTA)3.加利福尼亚评判性思维心智评估量表(TheCaliforniaCriticalThinkingDispositionInventoryTest,CCTDI)思考1：具有评判思维的个体表现出什么样的特点？思考2：评判性思维与创造性思维的关系？第三节临床护理决策decision-making1.定义：是指临床护理实践过程中由护士作出关于服务对象护理的专业决策的复杂过程。2.模式：－服务对象决策模式－护士决策模式－共同决策模式：应首先提倡临床护理决策评判性思维基础目的3.临床护理决策的步骤（1）明确问题（护理评估）（2）陈述目标（护理诊断）（3）选择方案（护理计划）（4）实施方案（护理实施）（5）评价和反馈（护理评价）即应用护理程序案例分析某患者，女，63岁，心绞痛病史10年，8年前做髋关节复位，医生检查后，可能是无菌性髋关节股骨疏松，治疗方案见解不确定。建议做决策分析，供医生、病人及家属选择。4.影响临床决策的因素个体因素环境因素情绪因素价值观知识及经验个性特征与护士本身有关的情绪因素与决策本身有关的因素决策时间的限制5.循证护理（Evidence-basedNursing，EBN）循证护理又称实证护理或以证据为基础的护理是受循证医学的影响而产生的护理学科新领域。循证护理的步骤***（1）明确问题（2）收集信息并列出证据（3）评价证据（4）使用最有效的证据（5）评价应用证据后的效果1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-basedmedicine,EBM）这一术语，1992年加拿大sackettDL等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。目前,循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-basedhealthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。《NursingStandard》杂志从1996年开始组织了倡导“循证护理”的第一个中心NHSCRD国家卫生证据总结和传播中心，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心是设在澳大利亚阿得莱德市皇家阿得莱德医院的独立研究机构，成立于1996年，是继英国约克大学设立的全球第一个“NHSCRD循证护理中心”以后的第二个循证护理中心，也是目前全球最大的推广“循证护理”的机构。该机构下设多个分中心，其中包括美国、英国、加拿大、西班牙、瑞典、南非、泰国、香港、新西兰等海外分中心。TheJoannaBriggsInstituteisanInternationalnot-for-profitResearchandDevelopmentOrganizationspecializinginEvidence-Basedresourcesforhealthcareprofessionalsinnursing,midwifery,medicine,andalliedhealth.Withover54Centersandgroups,servicingover90countries,TheJoannaBriggsInstituteisarecognizedgloballeaderinEvidence-BasedHealthcare.该中心通过专题的系统综述、“循证护理”国际年会、培训和研讨会、资助培训“循证护理”实践活动、编辑发行《JBI》、《BestPractice:EvidenceBasedPracticeInformationSheets》（最佳护理实践）刊物，为临床护理实践提供实证。目前该中心已公开发表的循证护理专题成果，对循证护理在全球的推广，进而提高循证护理的科学性和有效性方面发挥了重要的作用。例如：“压疮的危险因素评估和预防”、“压疮所致组织损伤的处理”、“外周血管插管装置的管理和感染控制”、“医院跌倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心病患者的心理社会干预”、“手术病人的术前教育”、“急性疼痛的非药物干预法”等等。实例1：对压疮患者进行循证护理实践（1）提出问题：哪些措施有利于压疮愈合，并能缩短压愈合时间？哪些措施能预防再发生压疮？（2）检索证据，查阅资料：获得检索结果。（3）评价证据：根据流行病学和循证医学评价文献的原则评价检索结果，得出不同类型气垫床对压疮发生的预防是否有效，电磁治疗、敷料、局部用药、营养支持有利于压愈合等是最佳证据。（4）应用证据：根据以上证据，与患者具体情况（高龄、压疮程度、大小便失禁、营养状况差等）、病房现有资源和护士的临床护理知识结合，制定针对该患者的最适合的治疗方案：压疮伤口的护理措施，预防再发生压疮，加强营养支持疗法等。（5）评价效果、总结经验：最终提高护士对压疮护理的理论知识和临床技能，提高压疮护理质量。实例2：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6．8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6．7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6．8）和非堵塞类（pH＜6．7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。复旦大学JBI循证护理合作中心循证护理中心