9自发性气胸

自发性气胸中国医科大学附属第一医院中国医科大学呼吸疾病研究所赵洪文因肺大疱或胸膜下微小疱破裂，空气进入胸膜腔所致它是较为常见的胸膜疾病，在内科急症中亦较多见。气胸（pneumothorax）自发性气胸(spontaneouspneumothorax)各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，造成肺脏被压缩，称为气胸空气→胸膜腔→胸膜腔内压↑→肺脏被压缩→影响气体交换，静脉回心血流→影响心、肺功能。有时症状凶险，若抢救不及时，可导致呼吸循环衰竭甚至死亡。危害：[定义和危害][病因和发病机制]自发性气胸相对于外伤性气胸而言自发性气胸的病因类型在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。发病年龄较原发性气胸者平均大15-20岁。1、原发性气胸指肺部X线未发现明显病变者所发生的气胸好发于20-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清(可能为胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致)吸烟者易发生。2、继发性气胸在我国：继发性气胸多于原发性气胸。继发性气胸常见的肺部疾病COPD和肺结核为最常见的病因。肺囊性纤维化、支气管哮喘、结节病、特发性肺间质纤维化、嗜酸粒细胞肉芽肿、淋巴管平滑肌瘤病、急性细菌性肺炎（如金黄色葡萄球菌）、艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎等脏层胸膜破口形成单向活瓣，↓吸气时活瓣开启，空气经胸膜破口进人胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内空气不能经破口进人支气管内排出；↓胸膜腔内空气不断累积，胸腔压力明显增高形成高压，↓影响肺气体交换和血液循环，应予紧急排气治疗。脏层胸膜破口自行封闭，在呼吸过程中再无空气进人胸膜腔胸膜腔内残余气体可自行吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张脏层胸膜破口持续存在，呼吸过程中空气持续自由进出胸膜腔1闭合性(单纯性)气胸2交通性(开放性)气胸3张力性(高压性)气胸[临床分类]张力性气胸：胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显压缩，纵膈移位，对循环影响大。患者可有：明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状，可有血压下降甚至休克。一、症状常突发患侧针刺样或刀割样胸痛，时有向患侧肩部放射。可有不同程度胸闷、呼吸困难，其程度与下列因素有关原有肺功能状况、气胸类型、肺被压缩面积气胸发生的速度[临床表现]肺被压缩的面积（％）=肺被压缩的面积的计算患侧胸廓面积一患侧肺的面积患侧胸廓面积×100％AB─A’B’AB×100％=常缺乏阳性体征或仅有轻度呼吸音降低，存在肺气肿时更难以发现气胸的阳性体征。听诊更为灵敏，仔细比较两侧呼吸音，同时将听诊和叩诊联合使用，注意观察上下、两侧对称观察细微的变化。Hamman征：左侧气胸或合并纵隔气肿，在心前区闻及与心脏搏动一致的劈拍音搔刮征阳性：将听诊器置于胸廓中部，距正中线6cm处用手指以同等力量搔刮双侧胸壁，患侧可闻及响亮粗糙音。二、体征自发性气胸的严重程度不同，其体征也可有很大区别肺被压缩面积20%：二、体征自发性气胸的严重程度不同，其体征也可有很大区别望：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，触：气胸量大或张力性气胸时纵隔向健侧移位。叩：呈鼓音，心或肝浊音界消失等体征出现。听：呼吸减弱或消失。心率增快，低血压、发绀亦可见，尤在张力性气胸中多见。PaO2下降或因过度通气引起低碳酸血症。肺被压缩面积30%：一、胸部X线检查诊断气胸最正确、可靠的方法。简便、快速。可显示肺被压缩的程度、是否存在纵隔移位、胸腔积液和胸膜粘连。典型气胸的X线征象：肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，阴影以外为无肺纹的胸腔气体。气胸量少时：常多局限于肺尖部，普通胸片难以发现，需要高质量后前位、侧位甚至前弓位胸片，并需借助在强光灯下观察。对于局限性气胸X线透视转动体位观察有利于诊断。当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则或分隔。如果同时合并有胸腔积液时则可见有液平。血气胸多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。气胸肺压缩边缘需与皮肤皱折、衣服、导管或胸壁的伪影加以鉴别。[影像学检查]少量气胸某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者。确定局限性气胸的部位、程度、形态十分有意义对预测气胸复发有帮助(大的或多个肺大疱)二、胸部CT检查表现：优点：胸膜腔存在无肺纹理的低密度影（气体）。突发一侧胸痛，伴呼吸困难并有气胸体征，即可初步诊断X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据。COPD等患者，气胸体征可被基础疾病所掩盖或重叠。但症状突然加重是其特点。对不能用其它原因解释或经处理症状无改善的呼吸困难，要想到气胸的可能。应详细了解病史，仔细全面地体检，及时X线检查。病情重不宜搬动而高度怀疑气胸者，可在积气体征最明显处诊断性穿刺典型自发性气胸者根据临床症状和体征不难做出诊断。[诊断]一、慢性阻塞性肺气肿二、支气管哮喘三、急性心肌梗死四、急性肺栓塞五、肺大疱[鉴别诊断]COPD的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，气胸大多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意同时合并气胸可能。胸部X线检查可以做出鉴别。一、慢性阻塞性肺气肿共同点：可有气急、呼吸困难，肺部叩诊过清音，呼吸音降低不同点：支哮者常有多年反复发作的病史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮喘音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时X线检查以资鉴别。二、支气管哮喘可有胸闷、胸痛，呼吸困难等气胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可呈似心绞痛和心肌梗死表现根据病史（高血压、冠心病）、体征、心电图，尤其X线检查，可予以鉴别。三、急性心肌梗死可突发起病，胸痛、呼吸困难，或胸闷、发热、咯血，常有下肢或盆腔静脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。目前本病漏诊和误诊率高。体检和X线检查（包括CT）、血管磁共振检查、核素造影等有助于鉴别。四、急性肺栓塞位于周边部位肺大庖，尤其巨大肺大庖易误诊为气胸。肺大庖者病史长，症状进展缓慢。无突发胸痛和呼吸困难。X线多轴透视在某一方位可呈圆形或卵圆形阴影大庖边缘看不到发线状胸膜界。庖内可见到细小条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物。五、肺大疱基本原则：排除胸腔气体、闭合漏口、促进患肺复张、消除病因及减少复发。治疗方案选择：根据下列情况综合判断临床表现、气胸的类型肺部的压缩程度、有无肺部基础疾病基础肺功能状态、气胸发生的频次、有无并发症、复发危险性等治疗方法：1.保守治疗、2.排气治疗、3.外科手术、4.胸膜粘连术。5.并发症处理[治疗]一、保守治疗适应症：方法：•肺被压缩面积20%、•单侧性、•首次发病、•无呼吸困难等症状，漏口已闭合的患者。严格卧床，减少肺活动度，通常7-14天内吸收吸氧，利于胸膜腔内气体吸收，缩短肺复张所需时间老年患者，尤其有慢性肺部基础疾病者，由于容易发展成为呼吸衰竭，即使气胸量较少时也不宜倡导保守治疗。应积极治疗基础疾病.二、排气治疗(一)胸腔穿刺抽气(二)胸腔闭式引流每次抽气一般不宜超过1000ml。闭合性气胸：肺被压缩20％，通常无须抽气，肺被压缩20％，且呼吸困难较明显，则应抽气张力性气胸：应立即排气减压以避免并发症发生，如病情危急又缺少抽气设备时，可选用粗的输液针直接刺人胸膜腔，使胸膜腔与外界相通，以暂减胸膜腔压力。（一）胸腔穿刺抽气穿刺部位：通常选择在患侧胸部锁骨中线第2肋间，局限性气胸则应选择对应的最佳穿刺点。注意事项：（二）胸腔闭式引流治疗自发性气胸常用方法胸腔闭式引流插管部位多选择病侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间局限性气胸、胸腔积液较多者，需胸透或胸片定位，必要时同时两个部位置管胸腔闭式引流适应症：张力性气胸、交通性气胸，心肺功能较差而症状较重的部分闭合性气胸。反复复发的气胸，应考虑胸腔闭式引流治疗。持续负压引流：如单纯负压排气无效，或慢性气胸，采用持续负压装置与压力调节瓶相连，并将调压瓶与单纯负压引流水封瓶连接，通过调压管进水的深度来调节负压大小.负压范围维持在-8~-12cmH2O，以免负压过大造成肺损伤。胸腔闭式引流常规方法单纯胸腔闭式水封瓶(单纯负压排气)引流：将胸膜腔压力维持1-2cmH2O，若胸膜腔压力高于此压力时气体从引流管逸出。能治愈大多数闭合性气胸者，部分交通性气胸也有效拔管：置管后水封瓶中不再有气泡溢出，且经胸部X线证实肺已完全复张，则给予夹管观察24-48h，复查气胸未再出现，可行拔管，凡士林蝶性胶布覆盖手术切口。在整个闭式引流过程中，水封瓶必须低于胸腔位置，避免水封瓶中水倒流人胸腔胸腔闭式引流常规方法•可以发现漏口部位、•控制和封闭漏口，•对于有基础疾病患者可同期切除病灶(如肺大疱、结核病灶破溃、支气管胸膜瘘)近年来经胸腔镜下进行气胸的手术治疗取得良好疗效，微创且安全，复发率低，但费用高。三、外科手术治疗适应症：•血气胸，•双侧气胸，•长期漏口未能封闭，•胸膜脏层纤维化者，•合并有巨大肺大疱，•张力性气胸闭式引流失败，•持续负压吸引肺仍不能复张外科手术治疗自发性气胸，解决肺不张和降低复发率最为有效。手术的作用：胸膜粘连剂可通过胸腔引流管注人胸膜腔，但要求在肺脏完全复张、胸腔闭式引流液体量200ml/d时使用。如果积气积液未达到基本清除即行粘连，则难以收到预期效果，反易造成残腔分隔，妨碍肺复张。四、胸膜粘连疗法---临床上已少用适应症：自体血博莱霉素高渗葡萄糖四环素滑石粉理化粘连胸膜表面无菌性炎症反应并继之粘连脏壁层胸膜粘连胸膜腔闭塞预防气体逸出•双侧气胸，•持续性气胸，•合并肺大疱，•多次复发性气胸且心肺功能不能耐受胸手术者。采用纤维支气管镜或胸腔镜直视下对准漏气口喷雾或注入纤维蛋白胶、滑石粉等粘连剂或激光烧灼凝固方法可以封闭气胸胸膜屡口，已有成功报道五、其他一、皮下气肿和纵隔气肿二、胸腔感染三、复张后肺水肿四、血气胸[并发症]一、皮下气肿和纵隔气肿张力性气胸抽气或胸腔闭式引流置管后，气体沿着针孔或切口漏出，出现皮下气肿。气体循血管气管鞘入纵隔形成纵隔气肿，累及颈部、脸部、腹部，甚至下肢的皮下组织。胸片可见纵隔和皮下组织有透明带。皮下气肿一般无需处理，能自行吸收，但需预防感染。吸入浓度较高的氧有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高时可作胸骨上窝切开或穿刺排气治疗二、胸腔感染含有细菌等微生物的空气，在反复抽气或置管患者，易继发胸腔感染，产生胸腔积液甚至形成脓胸。部分肺部细菌性感染引起坏死性肺炎时，可有肺脓肿合并脓气胸。出现感染和胸腔积液时，应积极抽胸液和抗感染治疗。三、复张后肺水肿当抽气或排气过程中，肺脏迅速复张时可能发生单侧肺水肿机制：气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张时血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加表现：为抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽或胸闷，可咳大量白色泡沫痰或泡沫血痰，双肺可闻湿罗音，低氧血症或低血压，胸片显示肺水肿。若24-48h症状持续加重，则病死率高达20％。原因：胸膜粘连带内血管断裂所致。处理：尽快胸腔置管以观察出血量及其变化，如果肺复张后胸腔内出血不止，则应剖胸或经胸腔镜下结扎止血。四、血气胸