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鼠疫.概述鼠疫（Plague）：自然疫源性疾病，原发于啮齿动物并能引起人间流行。传染源：主要是啮齿动物，传播媒介主要是蚤类，由鼠疫耶尔森氏菌(Yersinapestis)引起。鼠疫传染性强，传播速度快，病死率高，曾席卷过世界广大地区，给人类造成深重的灾难。《中华人民共和国传染病防治法》规定，鼠疫为甲类传染病。流行史第一次大流行：公元6世纪，起源中东，持续50~60年，死亡1亿人。第二次大流行：14世纪，起源克里米亚半岛，持续300年，欧洲死亡2500万人，亚洲3700万，史称“黑死病”。第三次大流行：1894年，起源我国云南，持续50余年。防治进入科学阶段。鼠疫流行过程的三个环节传染源：动物传染源。包括啮齿动物（家栖鼠和野栖鼠）；其他野生动物（食肉动物、食草动物、鸟类）；家畜类（藏系绵羊、骆驼、家兔、猫、犬等）。病人传染源：肺鼠疫、腺鼠疫、败血症、皮肤鼠疫、患者尸体。传播途径：昆虫传播、空气传播、接触传播。人群对鼠疫的易感性：人群不分种族、性别、年龄对鼠疫普遍易感。媒介鼠疫的传播媒介为蚤类，但并非全部已知蚤种都起媒介作用。即使有媒介作用的蚤类，其传播鼠疫的能力也不尽相同。迄今我国已知蚤类583余种，有51种（亚种）可自然感染鼠疫菌，其中主要媒介蚤14种（亚种）。蚤类传播鼠疫的方式接触传染：染有鼠疫菌的跳蚤，其胃肠道中的鼠疫菌随粪便排出污染环境，或者环境为被压碎的疫蚤体所污染，动物接触这种污染的环境时鼠疫菌经其皮肤或粘膜的破损处侵入，从而使动物感染鼠疫。这种方式通常仅限于啮齿动物的洞穴中，其传播鼠疫的意义，比较局限。机械接触感染，跳蚤在吸吮患鼠疫菌血症或败血症的动物的血液时，其口器被鼠疫菌所污染，当这样的跳蚤再叮咬健康动物时，使健康动物感染鼠疫。有人认为，这种方式在动物鼠疫猛烈流行时显得特别重要。蚤类传播鼠疫的方式特有接种感染，这是跳蚤传播鼠疫的最重要的特有方式。跳蚤在吸吮含有鼠疫菌的血液后，鼠疫菌在跳蚤的胃肠道内经过一段适应期即开始繁殖，并在跳蚤的前胃形成粘稠度很高的细菌团块。这种团块终于导致跳蚤前胃的堵塞，即前胃的细菌性栓塞。由于菌栓的形成，跳蚤吸吮的血液势必连同前胃中的部分鼠疫菌一起反吐出来，接种于动物的皮肤中，从而使动物感染鼠疫。另一方面，还由于跳蚤吸吮的血液不能经前胃进入其后边的胃和中肠道中，故跳蚤仍处于饥饿状态，加剧吸血活动，从而提高了跳蚤大量传播鼠疫的可能性。其它传播方式空气传播：肺鼠疫、带菌尘埃、气溶胶接触传播：剥食人群易感性人间分布：性别、年龄、职业带菌者隐性感染流行趋势流行范围不断扩大；间隔多年突发；侵入人口稠密区；远距离传播；鼠疫病型及诊断鼠疫的临床分型临床上一般将鼠疫病分为下列几型：1、腺鼠疫；2、肺鼠疫；3、败血型鼠疫；4、皮肤型鼠疫；5、肠鼠疫；6、眼鼠疫；7、脑膜炎型鼠疫；8、扁桃体鼠疫；9、轻型鼠疫（无症状鼠疫）2、鼠疫的潜伏期鼠疫的潜伏期轻短，一般在1～6天之间，多为2～3天，个别病例可达8、9天一般症状各型鼠疫的一般症状表现为严重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战粟，体温突然上升至39～41℃，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢神经性呕吐、头晕、呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态重症病人早期出现神经症状、意识不清、昏睡、狂燥不安、谵语、步行蹒跚等。颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。血液检查：在未用链霉素或其他抗菌素前患者的血液中可检出鼠疫菌。各型鼠疫的特殊症状腺鼠疫:鼠疫临床上最多见的病型，除具有鼠疫的一般症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要症状。一般在发病同时或1～2天内出现淋巴结肿大，很少超过1周以上。也有极少数病例腺肿出现于发病之前，腺肿的转归有三种情况：(1)、腺肿在10～15天内完全吸收而痊愈；(2)、腺肿吸收不完全，遗留小硬结；(3)、腺肿化脓破溃，排脓后腔内新生肉芽组织填补，但肉芽生长过程和瘢痕愈合极慢，长达2～3个月之久，个别患者愈合时间更长。腺鼠疫因诊治不当，易继发为肺鼠疫、败血型鼠疫或脑膜炎型鼠疫。肺鼠疫由于感染途径不同，可分为原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫。继发性肺鼠疫：在发病之前，有原发性腺鼠疫或败血型鼠疫症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咯出稀薄泡沫样血痰，痰中含有大量的鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫的传染源。肺鼠疫原发性肺鼠疫：是鼠疫临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。除具有严重的一般临床症状之外，还有呼吸道感染的特殊症状。潜伏期短，发病急剧，恶寒，高热达40～41℃，脉搏细速每分钟120～130次，呼吸促迫，每分钟24～32次或更快。病人颜面潮红，眼结膜充血，由于呼吸困难、缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。若不及时给予有效治疗，病人多于2～3日死于中毒性休克和心力衰竭，危重病人甚至于经过几小时即可死亡败血型鼠疫鼠疫败血型也是临床上最凶恶的一型，分为原发性和继发性两种。原发性败血型鼠疫病人很快陷入重症中毒状态。呈现极度严重的鼠疫一般症状，但是见不到其他型鼠疫特有的临床症状。病人有极明显的全身反应，恶寒、高热、剧烈头痛、狂燥、谵妄、神志不清、脉细速不整、心律不齐、心音微弱、血压下降、呼吸促迫，皮下及粘膜出血，有出血点，时有血尿、血便或血性呕吐物，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情、肝脾肿大，不及时抢救1～3天内死亡，甚者数小时即死。继发性败血型鼠疫：当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时，病情恶化发展为继发性鼠疫败血症。而表现出原发性败血型鼠疫症状。唯继发性患者病程较原发性患者为缓，且预后较原发者为佳。此型鼠疫的并发症多为肺鼠疫和脑膜炎型鼠疫。诊断标准1流行病学线索患者发病前10天左右到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。2突然发病，高热、白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：a急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。b出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。c咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。d重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。e血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。f皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。g剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。实验室检查患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。患者2次（间隔10d）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。腺鼠疫的鉴别诊断(1)急性淋巴腺炎：一般能找到原发病灶，如疱疹、外伤等，全身症状轻，腺肿疼痛轻微，有活动性，穿刺材料检出化脓菌．（2）腺型土拉伦菌病：全身症状轻，腺体界限明显，与周围组织不粘连，疼痛轻，可检出土拉伦菌．（3）梅毒：无疼痛淋巴结肿大，与周围组织无粘连，表面皮肤不破溃（4）性病性淋巴肉芽肿：最常见的是侵犯腹股沟及盆腔淋巴结，佛莱氏试验对本病有诊断价值．（5）钩端螺旋体病：淋巴结肿部位主要为腹股沟淋巴结，腺肿多伴有轻微压痛．（6）传染性单核细胞增多症：主要是在颈后、腋下和腹股沟部位淋巴结和全身淋巴结呈中度肿大，多不粘连，无压痛，不化脓，嗜异性凝集反应多为（+）腺鼠疫没有明显的外伤史，全身症状严重，高烧，无淋巴管炎，腺肿速度快，均有严重的腺周围炎，与周围组织粘连固着，疼痛剧烈，出现被迫体位，这是鉴别的特点。淋巴穿刺液可检出鼠疫菌。肺鼠疫的鉴别诊断(1)大叶性肺炎：检痰可查到肺炎双球菌，X线检查突变区出现阴影，常从肺门向外扩散，浸及全肺叶。发绀，胸痛，频咳，初为干咳，2~3日出现铁锈色痰，以后变脓痰。有口唇疱疹。检痰检出肺炎双球菌。（2）肺炭疽：根据流行病学调查，检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌来鉴别。（3）粟粒性肺结核：根据临床症状、流行病学调查、X线可见双肺典型散在点片状阴影、检痰可查出结核杆菌等来鉴别。（4）马鼻疽肺病变：通过患者有直接或间接与病马接触史、间接血凝试验来鉴别。（5）肺出血性钩端螺旋体病：X线诊断双侧肺野有斑状模糊阴影，是出血性炎症的实变。用病原学、血清学检查鉴别。（6）肺型土拉伦菌病：用间接血凝试验进行鉴别。(7)高原肺水肿：两个基本条件即海拔高度和高原适应不全。三个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。病原学、血清学进行确诊鉴别。败血型鼠疫的鉴别诊断(1)化脓性败血症：化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染及分娩史，化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等化脓球菌。败血型鼠疫有接触病、死啮齿动物或鼠疫患者的历史。化验检查血中可查到鼠疫菌。（2）斑疹伤寒：斑疹伤寒病人化验检查初期血中可分离出立克次体，外斐氏试验OX19、OX２，均呈阳性反应。而败血型鼠疫可从血培养出鼠疫菌或间接血凝阳性。(3)伤寒：伤寒患者血液可培养出伤寒杆菌，血清学检查肥达氏反应阳性。而鼠疫血液中可检出鼠疫菌，间接血凝试验阳性。(4)布鲁氏菌病：布鲁氏菌凝集反应及变态反应阳性。鼠疫血中可检出鼠疫菌。(5)疟疾：此病在发热期，血中可查到疟原虫。而鼠疫呈持续性高热，全身症状严重，血中可查到鼠疫菌。医疗救治鼠疫病人如不及时治疗，容易死亡，尤其是肺鼠疫和鼠疫败血症死亡率几乎100%。若抢救及时，方法得当，大部分患者能够治愈，并且不留后遗症。因此，对鼠疫病人早期诊断及时治疗具有极其重要的意义。对各型鼠疫的特效治疗一般以链霉素为首选，其次是广谱抗生素，磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为2~3克肌注，首次注射1g，以后每4~6小时注射0.5g，直到体温下降。一般退热后继续给药3天，每日1~2g，分2~4次注射。腺肿局部对症治疗。肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗：一般要求成人第1日用量5~7g，首次用2g，以后每4~6小时注射1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3~5天，每天用量2g。应特别注意：在治疗本型鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，需与中毒性休克处理相结合，制定最佳治疗方案。医疗救治其他型鼠疫的治疗可参考腺鼠疫治疗方法。皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，1日数次，点后用生理盐水冲洗。有脑膜炎症状的危重病人，可向脑脊髓腔内注射链霉素，1次用0.1~0.2g。但必须注意用药不能过久，症状减轻后立即停止。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，防止后遗症。预防性投药：磺胺嘧啶，成人首次2g，其后4`6小时服1g，一般连服5日。疫情控制1．隔离治疗病人2．隔离观察接触者3．疫区隔离与封锁4．现场卫生处理：（1）消毒（2）媒介生物控制5．尸体处理：尸体运输人员疫情上报时限及程序《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十九条责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎……或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。在疫源地还应建立“报告病死鼠（獭）、报告不明原因的高热病人和急死病人”“不私自捕猎疫源动物、不剥食疫源动物、不私携带疫源动物及其产品出疫区”为主要内容的“三报三不”制度，以利于早期发现和控制鼠疫疫情。疑似病人与急死病人报告的范围①高热和意识不清的病人；②无外伤，淋巴结肿大且剧烈疼痛；③高热、咳嗽、胸痛、咳血；④高热、皮肤水疱、溃疡；