第九讲++死亡与医学伦理

第九讲死亡与医学伦理各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。——意大利谚语Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.——ItalianProverb有史以来，人类已有800多亿生命个体不可避免地走向死亡。追寻死亡的踪迹，探寻死亡的奥秘，成为古往今来许多人孜孜以求的努力。但是，应该怎样科学对待死亡，时至今日仍是人们热烈讨论的话题。第一节科学的死亡观生如春花之烂漫，死如秋叶之静美。——泰戈尔一、死亡的本质（一）死亡的神秘性古希腊大哲学家伊壁鸠鲁说：“当我们存在时，死亡不存在，死亡存在时，我们已不存在了。”（二）人们对死亡本质的认识——死亡到底是什么？–“濒死体验”（NDEs）研究《被光芒拥抱、拯救和改变》、《在光之外》、《光的启示》、《垂死生存》等，据说35％至40％走近过死亡的病人都说他们有过“濒死体验”。他们的故事在书籍和媒体报道中屡见不鲜。☆“国际濒死体验研究协会”☆《悉尼宣言》中说：“问题的复杂性在于：死亡是在细胞水平上的逐渐的过程，组织对于供氧断绝的耐受能力是不同的。”一、死亡的本质（续）（二）人们对死亡本质的认识——死亡到底是什么？☆–人们首先把死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个阶段–在此基础上，人们认识到从“意识和自我意识”方面揭示死亡本质的意义，认为死亡是“自我意识（self-consciousness）的消失”–所以，我们认为，死亡的本质是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。二、正确对待死亡（一）历史上的死亡观–1、“乐天知命，故不忧”：儒家积极入世的理性主义死亡观–2、生死齐一：道家超然物外的自然主义生死观–3、避死就活：法家务实主义的死亡观–4、“生者见爱，死则见哀”：墨家实用的经验主义死亡观–5、“轮回六趣，具受生死”：佛家逃避现实的出世主义死亡观–6、死后复活：基督教期盼来世的死亡观（二）珍惜生命，正视死亡羞知生命的人生是欠理智的人生；回避死亡的人生是怯懦的人生。1、树立自然归宿信念中国古人早已认识到了死亡的必然性。培根说：“死亡与生命都是自然的产物，婴儿出世可能与死亡一样痛苦……而一个坚定纯洁、有信念的心灵也不会为死亡而恐怖”（培根《论死亡》）。2、积极充实人生价值司马迁曾说，死有重于泰山，有轻于鸿毛。所以，充分珍惜有限的人生，努力创造人生价值，为他人和社会，尽可能地发出更多的光和热，是超越死亡的最好方式。3、坦然、无畏惧地面对死亡古罗马诗人卢克莱修的话则更增加了人们不怕死的勇气，他说：“死对于我们是不存在的。我们在死后没有知觉，正像生前没有知觉一样。”所以，害怕死亡是没有道理的。面对死亡，人们应该：三、开展死亡教育（一）死亡教育的意义死亡教育有助于医学生形成科学的人生观和死亡观。–据北京心理危机研究与干预中心的调查分析，自杀已成为15至34岁人群的首位死因。–16世纪法国作家蒙田告诉人们：谁教会人死亡，就是教会人生活。死亡教育可以培养医护人员掌握对濒死病人及其家属进行心理干预的技术与能力。–对某些病人来说，肉体上的痛苦可能是次要的，心理上的痛苦也许更加难以承受，尤其是濒死病人的心理痛苦，更是常人难以想象的。–美国医学家玛斯雅森（H•Mathiasen）认为，“如果医学教育不研究医生—病人关系中的精神和情感问题，那么它所培养的医生就不会有效地工作，因为最好的治疗方法常常不是寓于刻板的科学法则之中，而只能从病人的人类需要的评定中得到。意识到人类苦恼的医生才是个好医生。”死亡教育可能有利于提高临床疗效。-国家心血管病科研领导小组组长、北京安贞医院的洪昭光教授在做健康教育时曾经提到过，美国人治癌症，一个一个地治，病人容易死亡，效果不好。而小组治疗则不一样，癌症病人每礼拜7、8个人一块儿座谈，一起聊天，互相介绍经验，互相鼓励，就可以使化疗副作用减小，降低病人死亡率。（二）死亡教育的方法和内容1．实施死亡教育的步骤（1）对医务人员进行死亡教育是首要环节（2）对病人及其亲友进行死亡教育是重要环节（3）对学生进行死亡教育是关键环节（4）对民众进行死亡教育是基础环节2．实施死亡教育的方式（1）开展课程教学式的死亡教育（2）开展民间社团组织的死亡教育由民间社会团体组织开展死亡教育活动，是死亡教育的有效方式。分为３种类型。第一种是以健康人为教育对象的健康者死亡教育组织，使普通健康人还未受到疾病和死亡威胁的时候，就对死亡有所了解和认识，树立正确的死亡观。第二种是临终者的固定型死亡教育组织，目的在于使临终者在生命的最后阶段得到很好的心身照护。第三种是临终者的聚散型死亡教育组织，这是一种松散的社会团体组织。（3）开展全社会的死亡教育全社会范围内开展死亡教育，是死亡教育的发展趋势。3．死亡教育的内容（1）死亡教育的基本内容死亡教育应该首先把死亡的道德法律方面的教育，包括人类死亡的理论道德评价、死亡的法律干预、临终关怀与安乐死问题、自杀的道德方面等问题作为死亡教育的焦点。（2）死亡学基本概念的教育包括人类死亡学的概念与意义、死亡的定义与标准、死亡的原因与过程、死亡的方式以及衰老和死亡的机理的教育。（3）死亡心理方面的教育包括死亡心理的基本理论、不同人群对死亡的态度、死亡焦虑和恐惧的原因与缓解、临终心理的表现、濒死体验的研究、家属居丧悲伤与辅导等问题的教育。3．死亡教育的内容（4）哲学与宗教死亡思想的教育包括死亡哲学的基本问题、中国死亡哲学思想研究、西方死亡哲学思想及其代表人物的研究、马克思主义的死亡哲学思想、世界主要宗教的死亡思想等问题的教育。（5）死亡的社会文化方面的教育包括人类的社会学死亡和死亡的政治经济、战争导致的死亡及非致死性战争、人类的性与死亡的关系、死亡的安葬以及丧葬礼仪的社会意义、社会人口与死亡统计等问题的教育。（6）死亡的文学艺术表现的教育包括论述人类死亡及其思想在小说、诗歌、散文等文学作品以及在绘画、音乐、舞蹈、雕塑、建筑等领域中的表现，使人们从中得到应有的死亡教育。（7）人类死亡的超越及“死亡之死亡”问题的教育这部分属于科学假设与探讨性质的论述，期望借此启迪人们对于人类生命延长的乐观态度，并启动现代科学和现代医学科学等各种有效的力量为达到“死亡之死亡”的终极目的而共同奋斗。☆（三）死亡教育的开展–1、确立死亡教育的内容死亡的心理过程、亲友去世对人的心理影响、安乐死、死亡权利、自杀的原因及预防、丧葬礼仪、丧事开支等–2、探索切实可行的死亡教育途径专题讲座、小型座谈会、集体娱乐活动、气功锻炼、康复旅游等–3、建立正规的死亡教育组织上海市的癌症康复学校日本的“生与死思考协会”各国的临终关怀机构（四）当代死亡教育概况（1）美国死亡教育美国是死亡教育起源最早的国家。自1960年起，美国的死亡教育逐渐成为学校教育中的一项内容，并受到联邦政府的重视，编写教材、组织实施，成为教育领域的一个崭新教育课题。调查显示，美国大学生对自己及亲友的死亡恐惧程度较中国大学生为低，这无疑与美国对死亡教育的关注有关。(四)当代死亡教育概况（2）中国死亡教育概况中国的现代死亡教育是从20世纪80年代初开始的。1988年天津医科大学临终关怀研究中心成立，在推进临终关怀的同时，正式提出了“死亡教育”这一课题，并于1996年召开了以死亡及死亡教育为主题的第三次全国临终关怀学术会议。此间，许多有关死亡学、死亡教育的著作、论文、译著、译文也相继问世，有的大学开设了死亡或死亡教育的课程。中国台湾省自1973年谢文斌将库伯勒·罗斯的《论死亡与濒死》一书翻译出版后，死亡学与死亡教育的新领域得以开辟。死亡与临终关怀等相关问题，除了引起医护人员的关心之外，也逐渐受到教育界的重视。(四)当代死亡教育概况（3）其他国家的死亡教育概况近年来日本学者致力于死亡哲学的研究，积极提倡死亡教育，举办与死亡相关的演讲活动，对消除日本国民对死亡的种种恐惧起到一定作用。在德国，教育界经常组织中学生参观殡仪馆，让16～18岁的青年人直面人生的终点。通过参观殡仪馆里的技术处理间和告别间，学生们了解到这里并没有难闻的气味和可怕的恐怖的景象，与世长辞的人们是很安详的。他们还从儿童抓起，成功地让小学生在游戏中接触死亡的题目。除了美国、日本、德国之外，在英国、法国、荷兰等许多国家的大、中、小学校中也都开设了“死亡教育”课，并进行了相应的死亡及死亡教育研究。第二节死亡标准与医学伦理——怎样判定人的死亡？一、传统的死亡标准（一）传统死亡标准概述所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。医学上实际采用的传统死亡标准是脉搏、呼吸、血压的停止或消失。（二）传统死亡标准的局限性及伦理问题–1、传统死亡标准的局限性死亡判断不够准确：传统的心肺死亡标准在现实中经常会遇到挑战。☆－－现代的心脏移植技术，彻底打破了心肺功能丧失意味着死亡到来的成规。因为可以将一颗健康的心脏移植给另一个心脏功能衰竭或丧失的病人身上。－－而另一方面，借助于先进医疗设备维持心跳、呼吸也并不意味着此人还活着，因为一旦撤掉设备，心跳、呼吸会立即停止。（二）传统死亡标准的局限性及伦理问题–2、传统死亡标准带来的伦理问题（1）对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人时，对何时停止对病人的抢救这一问题陷入伦理困境（2）对医学新技术采用的影响如影响了器官移植技术的开展二、现代脑死亡标准（一）脑死亡标准的涵义哈佛标准：1968年，美国哈佛大学医学院以比彻尔（H•K•Bee-cher）教授为主席，由医师、神学家、律师和哲学家共同组成的的死亡定义特别委员会发表报告，提出了脑死亡定义和脑死亡标准。他们把死亡定义为“不可逆的昏迷”或“脑死”，包括4条标准：（1）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；（2）没有自主的肌肉运动和呼吸；（3）各种反射消失；（4）脑电图电波平直。要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32℃或刚服用过大量巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况。对于脑死亡，需要强调以下几点：–脑死亡和心肺死亡的区别–脑死亡不同于植物状态二、现代脑死亡标准（二）现代脑死亡标准的伦理意义–1、科学地判定死亡脑死亡确定死亡最为准确–2、有利于合理利用有限卫生资源–3、有利于器官移植–4、有利于道德和法律责任的确定三、正确对待死亡标准脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正在成为一个趋势。到目前为止，美国、加拿大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。我国的医学界和医学伦理学界也多赞同并已经在制定脑死亡标准。第三节临终关怀与医学伦理人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。——莎士比亚Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare一、临终关怀概述（一）临终与临终病人的心理特点1、临终很难确定临终具体的起点和终点。2、临终病人的心理特点如焦虑、抑郁、孤独、消极、恐惧、绝望等。库布勒•罗斯（EkublerRoss）将多数临终病人的心理反应分为五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。（1）否认期当病人知道自己的疾病已进入晚期，最初的反应是震惊、恐惧，并伴有强烈的求生欲。当疾病继续发展，死亡成为不可避免的事情时，大多数病人不得不面对现实。（2）愤怒期求生的欲望无法达到，自然产生了焦躁、烦恼，表现为易采取攻击态度，甚至将怒气转移到医务人员和亲友身上，拒绝配合治疗。（3）协议期病人试图用合作的态度和良好的表现来换取延续生命或其他愿望的实现。此时病人积极配合治疗护理。（4）抑郁期一想到在不久的将来就要离开人世，病人有时会痛哭流涕，有时却沉没不语，要求最后会见