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静脉用药集中调配中心（室）验收标准（供参考）中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部2010年6月13日2一、验收原则和评分方法（一）根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》以及《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制订本验收标准。（二）本标准设评定条款共75条。其中设否决条款10条（条款号前加“★”），任何一款不合格即全项否决。一般条款65条，每条满分为10分。（三）各条款评分标准以达到该条款规定要求的程度来判定系数分值。（四）各条款评分系数按以下规定判定：符合规定、达到要求的为满分，系数为1；达到要求的80%为良好，系数为0.8；基本达到要求的为及格，系数为0.6；不符合规定、达不到要求的系数为0分。（五）验收终评时，否决条款应全部合格；一般条款总分为650分，终评得分率不低于80%为合格，即不得低于520分。3二、检查验收项目（一）人员基本要求【5条（1～5），1★】（二）房屋、设施与基本要求【18条（6～23），5★】（三）仪器和设备基本要求【7条（24～30），1★】（四）药品、耗材和物料基本要求【6条（31～36）】（五）规章制度基本要求【4条（37～40），1★】（六）卫生与消毒基本要求【8条（41～48）】（七）信息化管理【5条（49～53）】（八）质量管理【22条（54～75），2★】4二、检查验收项目－人员基本要求（1）静脉用药调配中心（室）负责人，应当具有药学专业本科以上学历，本专业中级以上专业技术职务任职资格，有较丰富的实际工作经验，责任心强，有一定管理能力。★药师应负责对静脉用药医嘱或处方进行适宜性审核，其审方人员应当具有药学专业本科以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格。负责摆药、加药混合调配、成品输液核对的人员，应当具有药士以上专业技术职务任职资格。护理人员可以参与加药调配操作程序5二、检查验收项目－人员基本要求（2）从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员和护理人员，应当接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育。与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。6二、检查验收项目－房屋、设施和布局基本要求（1）静脉用药调配中心（室）总体区域设计布局、功能室的设置和面积应当与工作量相适应，并能保证洁净区、辅助工作区和生活区的划分，不同区域之间的人流和物流出入走向合理，不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施。静脉用药调配中心（室）应当设于人员流动少的安静区域，且便于与医护人员沟通和成品的运送。★设置地点应远离各种污染源，禁止设置于地下室或半地下室，周围的环境、路面、植被等不会对静脉用药调配过程造成污染。已设置于地下或半地下室的，应有明确改造的时限，改址后应再次审核、验收，合核后方可批准其集中调配。7二、检查验收项目－房屋、设施和布局基本要求（2）洁净区采风口应当设置在周围30米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于3米。静脉用药调配中心（室）的洁净区、辅助工作区应当有适宜的空间摆放相应的设施与设备；洁净区应当含一次更衣、二次更衣及调配操作间；辅助工作区应当含有与之相适应的药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。静脉用药调配中心（室）室内应当有足够的照明度，洁净区内的照明度应大于300勒克斯。8二、检查验收项目－房屋、设施和布局基本要求（3）调配中心（室）洁净区的墙面和地面应平整光滑，接口严密，无脱落物和裂缝，能耐受清洗和消毒，墙与地面的交界处应成弧形，接口严密；洁净区内的窗户、技术夹层、进入室内的管道、风口、灯具与墙壁或顶棚的连接部位均应密封，以减少积尘、避免污染和便于清洁；所使用的建筑材料应当符合环保要求。9二、检查验收项目－房屋、设施和布局基本要求（4）静脉用药调配中心（室）洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度18℃～26℃，相对湿度40％～65%，至少应达到70％以下，保持一定量新风的送入。★静脉用药调配中心（室）洁净区的洁净标准应当符合国家相关规定，经法定检测部门检测合格后方可投入使用。各功能室的洁净级别要求：一次更衣室、洗衣洁具间为十万级；二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；层流操作台为百级。10二、检查验收项目－房屋、设施和布局基本要求（5）★其他功能室应当作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。★静脉用药调配中心（室）应当将抗生素类药物与危害药物和肠外营养液药物与普通静脉用药的加药调配分开。需分别建立两套独立的送、排（回）风系统。药品、物料贮存库及周围的环境和设施应当能确保各类药品质量与安全储存，应当分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度40％～65％，至少应该达到70%以下。11二、检查验收项目－房屋、设施和布局基本要求（6）二级药库应当干净、整齐，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。有保证药品领入、验收、贮存、保养、拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备、设施。静脉用药调配中心（室）内安装的水池位置应当适宜，不得对静脉用药调配造成污染，洁净区不设地漏；室内应当设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施；★淋浴室及卫生间应当在中心（室）外单独设置，不得设置在静脉用药调配中心（室）内。12二、检查验收项目－仪器和设备基本要求（1）静脉用药调配中心（室）应当有相应的仪器和设备，保证静脉用药调配操作、成品质量和供应服务管理。仪器和设备须经国家法定部门认证合格。静脉用药调配中心（室）仪器和设备的选型与安装，应当符合易于清洗、消毒和便于操作、维修和保养。衡量器具准确，定期进行校正。所有仪器设备应有相关使用管理制度与标准操作规程，应有专人管理，定期维护保养，做好使用、保养记录，建立仪器设备档案。13二、检查验收项目－仪器和设备基本要求（2）★静脉用药调配中心（室）应当配置百级生物安全柜，供抗生素类和危害药品静脉用药调配使用；设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用；与药品内包装直接接触的物体表面应光洁、平整、耐腐蚀、易清洗或消毒，不与药品包装发生任何变化，不对药品和容器造成污染。设备、仪器、衡器、量具的使用者应进行使用前培训。14二、检查验收项目－药品、耗材和物料基本要求（1）静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。药品、医用耗材和物料的储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。药品的贮存与养护应当严格按照《静脉用药集中调配操作规程》等有关规定实施。静脉用药调配所用的注射剂应符合中国药典静脉注射剂质量要求。15二、检查验收项目－药品、耗材和物料基本要求（2）静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品。建立药品和医用耗材的效期管理制度，效期前使用不完的应及时退库，超过效期的药品和医用耗材不得使用，应退回药库销毁并记录。一次性耗材用后应按有关规定毁型处理。16二、检查验收项目－规章制度基本要求★静脉用药调配中心（室）应当建立健全各项管理制度、人员岗位职责和标准操作规程。静脉用药调配中心（室）应当建立相关文书保管制度：自检、抽检及监督检查管理记录；处方医师与静脉用药调配相关药学专业技术人员签名记录文件；调配、质量管理的相关制度与记录文件。建立药品、医用耗材和物料的领取与验收、储存与养护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，定期检查落实情况。药品应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。17二、检查验收项目－卫生与消毒基本要求（1）静脉用药调配中心（室）应当制定卫生管理制度、清洁消毒程序。各功能室内存放的物品应当与其工作性质相符合。洁净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。18二、检查验收项目－卫生与消毒基本要求（2）选用的消毒剂应当定期轮换，不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染。每月应当定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。进入洁净区域的人员数应当严格控制。洁净区应当定期检查、更换空气过滤器。进行有可能影响空气洁净度的各项维修后，应当经检测验证达到符合洁净级别标准后方可再次投入使用。19二、检查验收项目－信息化管理（1）实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等，各道工序操作人员应当有身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责。药学人员采用身份标识登录电子处方系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示药学人员签名。具有医院信息系统的医疗机构，静脉用药调配中心（室）应当建立用药医嘱电子信息系统，电子信息系统应当符合《电子病历基本规范（试行）》有关规定20二、检查验收项目－信息化管理（2）电子处方或用药医嘱信息系统应当建立信息安全保密制度，医师用药医嘱及调剂操作流程完成并确认后即为归档，归档后不得修改。静脉用药调配中心（室）应当逐步建立与完善药学专业技术电子信息支持系统。医疗机构药事管理组织与质量控制组织负责指导、监督和检查本规范、操作规程与相关管理制度的落实。21二、检查验收项目－质量管理（1）静脉用药调配中心（室）由医疗机构药学部门统一管理。★医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具静脉用药处方或医嘱；药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相溶性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。医疗机构应当制定相关规章制度与规范，对静脉用药集中调配的全过程进行规范化质量管理。22二、检查验收项目－质量管理（2）摆药、混合调配和成品输液应当实行双人核对制；静脉用药调配每道工序完成后，药学人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。各道工序与记录应当有完整的备份输液标签，并应当保证与原始输液标签信息相一致，备份文件应当保存1年备查或符合《电子病历基本规范（试行）》规定；23二、检查验收项目－质量管理（3）医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签，标签应当符合《处方管理办法》规定的基本内容，并有各岗位人员签名的相应位置或符合《电子病历基本规范（试行）》规定。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。药师在静脉用药集中调配工作中，对在临床使用时有特殊注意事项，药师应当向护士作书面说明。静脉用药集中调配全过程应当严格执行标准操作规程，每完成一组输液的调配，应及时清场，不得交叉加药调配或者多张处方同时调配，发现任何异常，应立即停止，待查明原因后，继续工作。24二、检查验收项目－质量管理（4）加药调配好的成品输液由药师检查质量合格并签字后方可放行。成品输液应有外包装，危害药物和高危药品有应醒目标记。有专用封闭车，有专人运送到护士工作站，由病区主班护士查验并签收。对在临床使用时有特殊注意事项的成品输液，药师应有书面说明或在输液标签上清晰标识。25二、检查验收项目－质量管理（5）在调配中心（室）内发生调配错误的输液，应当重新调配，因各种原因从病区退回未使用的成品输液，一般应销毁，不得再使用，并有记录。调配中心（室）各级工作人员完成各项工作后，应及时填写各项记录并签名，需更改调整时，修改人应在修改处签字，各种副联记录至少保存一年备查。每天加药调配完成后，应及时清场并填写清场记录。每天调配前应确认无前次遗留物。26二、检查验收项目－质量管理（6）★洁净区内至少每月检查一次