ECMO中的抗凝学习

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ECMO中的抗凝和感染管理抗凝管理决定ECMO的成败ECMO系统非生理的人工材料血细胞特别是血小板积聚,减少数量下降血管内皮损伤手术创伤持续缺血、缺氧严重感染、内毒素TF释放血管内膜完整性损伤凝血过程激活并放大ECMO抗凝的必要性目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓个体化原则肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗明确凝血因子在凝血过程中所起的作用抗凝理念凝血与抗凝的动态平衡生理凝血一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMO开始,由白蛋白、纤维素、球蛋白因子X11等组成的分子层便与管道粘附2.如果管道用albumin/FFP预处理将大大降低上述粘附反应的程度3.使用涂层管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖,带负电荷不能终止已经发生的凝血反应(肝素是用于预防凝血)个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少(HIT)T½1-5小时肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖,带负电荷不能终止已经发生的凝血反应(肝素是用于预防凝血)个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少(HIT)T½1-5小时易被鱼精蛋白中和ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂肝素类抗凝的作用位点ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂抗IIa活性与肝素分子量相关ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂肝素的管理监测ACT:正常值90-130second、初始剂量:100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)预充液内肝素5mg/500ml(725U/500ml)维持剂量:泵注速度10-60U/kg/hr范围:无活动出血:ACT160-200s有活动出血:ACT130-160s避免单次给药ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂增加肝素用量的因素输血小板或凝血产品时尿量增加肝素抵抗:ATIII、DIC、多次肝素治疗ATIII缺乏:危重儿、肝功能、粘液瘤减少肝素用量的因素肾衰HIT长时间辅助ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂当无法使用肝素时肝素抵抗HIT:3-5天,栓塞和出血比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)三、抗凝的监测ECMO中的抗凝策略激活凝血时间(ACT)反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度监测肝素抗凝效果的粗略手段简便快捷,床前测定生理值90-120无活动出血160—200有活动出血130-160ACT监测ECMO中的抗凝策略ACT缩短检查肝素泵管路三通是否通畅肝素药效下降ATIII水平排尿出多ACT过度延长额外肝素进入血液稀释低温DIC、HIT感染活化部分凝血活酶时间(APTT)反应因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值31s,ECMO中维持60-80s检测内源性凝血通路/共同通路对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感ECMO中的抗凝策略APTT监测出血ECMO中的抗凝策略出血判断肉眼可见HCT持续下降CT-颅内出血消化道出血(腹胀、潜血实验)出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板计数下降TEG针对性处理鉴别凝血紊乱和外科性出血凝血因子缺乏与血小板功能障碍区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响血栓弹力图(TEG)ECMO中的抗凝策略凝血过程纤溶过程弥散性血管内凝血(DIC)ECMO中的抗凝策略凝血后继发出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝的过程凝血—栓塞微循环障碍器官功能障碍:肝功能、内环境突然恶化,摸肺氧合功能下降,指端变黑变凉等出血(凝血因子消耗和继发纤溶)ACT异常延长与肝素无关,皮肤出血点或瘀斑ECMO中一旦发生死亡率相当高HITECMO中的抗凝策略两种类型轻型:PLT减少较轻,对出血影响不大危重型:发生在输注PLT后3—5天,PLT数量显著下降,同时并发栓塞、出血检测:PF4抗体形成,PLT计数减少治疗:停用肝素、更换抗凝剂:如Argatroban直接的凝血酶抑制剂轻型预后相对较好,危重型死亡率高渗血ECMO中的抗凝策略降低ACT,减肝素,鱼精蛋白拮抗凝血指标和功能检查,判断原因新鲜冰冻血浆(10ml/kg/一次量)如果没有效果,给予冷沉淀纤维蛋白原150mg/dlPLT血小板计数8x10^9/LⅦ因子如渗血仍然不止,考虑检查D-二聚体,FDP,TEG,ATIII,肝素水平,肝素抗体实验(排除HIT)ECMO中的抗凝策略出血1.降ACT从200-220秒到150秒左右2.补充PLT70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血(加压,缝合结扎,止血胶等)仍然出血甚至威胁生命1.重新止血,排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件)预防感染ECMO中的抗凝策略ECMO可使口腔、鼻腔出血,要经常对上述部位进行清洗。患者长期仰卧,应经常适度翻身,避免褥疮的发生。同时要求ICU或手术室定时空气消毒,并常规给抗生素预防感染,注意无菌操作。ECMO中的抗凝策略理想目标尽量减少血栓的形成又不增加出血的危险

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