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亚低温治疗急诊科刘薇萍病历介绍•姓名：赵玉平，男性，20岁•主诉：于2013-7-13被人发现发热、意识障碍2小时余，神志呈模糊状，但无抽搐，无大小便失禁，无呕吐，急送至我院急诊就诊，急诊测体温40℃，拟“发热待查”收入我科住院。•既往史：既往身体一般，否认青霉素等药物及食物过敏史。病历介绍体格检查：T39.8℃P95次/分R20次/分BP134/68mmHg。神志模糊，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块。病历介绍辅助检查：机测血糖5.9mmol/l，心电图示窦性心律。头颅CT平扫未见明显异常，电解质:钠:129.1mmol/L、氯:89.7mmol/L、钙:2.10mmol/L、镁:0.70mmol/L、磷:0.76mmol/L肌酸激酶:212U/L，C-反应蛋白:13.41mg/L，凝血酶原时间:13.4Sec、PT国标准化比率:1.07,部分活化凝血活酶时间:36.5秒，葡萄糖:9.50mmol/L，α淀粉酶:361U/L。病历介绍治疗：患者持续高热，神志模糊，予物理降温（冰帽、冰敷、酒精擦浴、温水擦浴），加用氯丙嗪50毫克+异丙嗪50毫克+哌替啶100毫克+生理盐水250毫升静脉点滴。于2013-7-17-08：30患者呈昏迷状态，呼吸急促，血氧饱和度持续在85%左右，立即给予患者行气管插管接呼吸机辅助呼吸，09：00患者血氧饱和度上升至98%。该患者是否使用了亚低温治疗呢？亚低温治疗的定义亚低温治疗在临床又称冬眠疗法或人工冬眠，它是用药物与物理的方法使病人体温降低，以达到治疗的目的。国际上按体温降低的程度一般将体温分为：轻度体温33～350C，中度体温28～320C，深度体温17～270C，轻中度体温被统称为亚低温。深度体温中度体温轻度体温亚低温17oC-27oC28oC-32oC33oC-35oC17oC-27oC•轻中度低温（28～35℃）有良好的脑保护作用，无明显的副作用。•动物实验研究结果表明：30℃的亚低温疗效优于33℃，但是32℃以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，所以目前国内外多采用32～35℃亚低温治疗。•体温降低1℃，脑血流量降低6.7﹪，脑氧代谢降低5.5﹪。亚低温治疗的机制降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害。抑制氧自由基的产生。增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复。减少Ca2＋的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性。适应症亚低温治疗的适应症重型和特重型颅脑损伤病人广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干损伤难以控制的颅内高压中枢性高热心肺复苏术后本病人亚低温治疗的禁忌症1.患者有严重的复合伤或已处于全身衰竭期；2.合并低血压，休克尚未纠正或有出血倾向者；3.疑有颅内血肿，正在观察阶段的患者；4.老年且伴有严重心功能不全或心血管疾病的患者、妊娠妇女。方法评估观察物理降温复温评估评估用物，环境是否符合治疗需要，设备是否齐全尽量使室温控制在250C以下，减少室内人员出入。使用前的准备：仔细检查各机件是否牢固，各接口是否脱落，各导线是否松脱。检查完毕后，从水箱加水口加入蒸馏水至液晶显示板上的水位显示线，也可以从排水管处观察水位情况。观察观察病人的意识，瞳孔，生命体征。临床常用药物为：卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+0.9%NS250ml冬眠I号（氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶）冬眠II号（海德琴，异丙嗪，哌替啶）依据病人体温降低情况，血压，脉搏，肌肉松弛程度决定给药速度，当体温降至亚低温水平，肌肉松弛时，可适当减少用量减慢速度。物理降温病人进入冬眠镇静状态时，开始给予物理降温。将体温传感器插好，将毯、帽接口按标记方向接好（出入水接口有方向标志），在冰毯上铺层薄垫。使用亚低温治疗仪前先用体温表测温一次，然后将体温传感器置于鼻腔（深度：鼻尖至耳垂距离）用胶布固定，开机使用。主机即可显示体温，与先前所测体温表体温进行对比。亚低温常使用体表降温法，应用半导体降温毯，降温速度控制在2～4h降低10C，通常在4～12h，将肛温或脑温降至32～350C（降温毯禁与皮肤直接接触，引起冻伤）复温停止亚低温治疗时：先关电源，再拔插头断开主机与冰毯的管道（管道出口高于冰毯，防止水流出）撤出冰毯，放出冰毯和主机内的水，清洁冰毯和主机待用。复温步骤：停半导体降温毯停肌松冬眠合剂采用自然复温至正常，过程应缓慢平稳，在25～260C室温中以每4h升高10C的速度复温，持续12h，不可加热复温。过程中严密观察病情变化，防止出现复苏休克。呼吸机•亚低温可引起呼吸减慢、潮气量下降甚至呼吸抑制，因此需要呼吸机辅助呼吸。健康指导洗手、记录监测体温打开电源选择模式连接冰帽及冰毯选择升降温状态戴冰帽、垫冰毯检查用物评估、准备操作流程监护要点神经系统呼吸系统循环系统体温监测神经系统注意颅内压的检测，复温过快发生肌颤可引起颅内压增高。严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗呼吸系统若呼吸频率太快或快慢不等，或呼吸变浅，出现点头样呼吸，应考虑中枢过度抑制，立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静滴，或行机械通气。进行亚低温治疗的患者，由于冬眠合剂的使用，中枢神经处于抑制状态，因此呼吸频率较缓慢，但节律整齐。要严密检测呼吸频率、节律、深浅及有无口唇、指甲发绀等缺氧表现，同时心电监护生命体征，保持血氧饱和度在95%以上，使用人工气道的患者，应加强气道的管理，湿化气道，稀释痰液，及时吸痰，保持气道通畅。循环系统24h动态心电监护，密切观察ECG、血压、脉搏、四肢肢端循环情况及电解质变化，保持水、电解质及酸碱平衡。正常情况下，患者应面色红润，四肢温暖，血压正常，脉搏稍慢但节律整齐，如果患者出现面色苍白，肢端发绀、血压下降、心律不齐，提示微循环障碍，说明冬眠过深或体温过低，应立即停用冬眠合剂和亚体温治疗仪，给予保暖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时使用血管活性药物。复温时由于血管扩张，回心血量少，易导致低血容量性休克，因此复温速度要慢，一旦发生血压下降，应及时补充血容量。体温监测体温监测是亚低温治疗中一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。体表28~340C一般情况应保持病人肛温32~340C鼻腔33~340C（头部重点降温）若体温超过360C，亚低温治疗效果差。若低于330C，易出现呼吸，循环功能异常。若低于280C，易出现心室颤动。体温过低，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子，温水袋等保暖措施。物理降温的实施治疗期间体位护理复温护理人工气道的护理基础护理物理降温的实施在物理降温的时候必须配合使用冬眠合剂。在进入冬眠状态后开始物理降温，否则在降温过程中易出现寒战而引起机体代谢增加。体位护理氯丙嗪和哌替啶有扩血管降压作用，因此病人最好平卧位，不能突然坐起或剧烈翻动，否则易出现循环不稳，直立性低血压。复温护理亚低温治疗结束复温时，管理上最困难之处在于开始复温时和低温时期氧供的保证以及复温时易发生急性脑肿胀。人工气道护理异丙嗪有明显的抗组胺作用可使呼吸道分泌物变粘稠。应重视气道的温化，湿化，及时清除呼吸道分泌物。基础护理亚低温治疗的病人对外界刺激反应差，易出现各种并发症，因此应做好各项基础护理。电解质的观察亚低温的病人易发生高钠血症、低钾血症，应定期检查血电解质等，每天2～3次，发生异常及时纠正。准确记录24小时尿量。脑部亚低温治疗的临床应用原则脑保护的治疗与开始低温的时间有关，亚低温脑损伤的治疗亦存在“治疗时间窗”强调伤后应尽早，尽快实施亚低温治疗。因此亚低温开始的时间最好在伤后6~8h内，值得注意的是长时呈亚低温不但无保护作用，而且可能加重脑缺血性损害。因此有严重心血管功能紊乱或凝血机制受损者，建议脑亚低温在350C以上；除此之外则维持于32～340C。亚低温治疗时间一般为3～5d，最长5～7d。并发症预防与护理复温休克复温过程中，由于血管扩张，致有效循环血量减少，而发生低血容量性休克，因此复温不宜过快，可适当给予儿茶酚胺类药物以增加外周阻力。复温时颅内压突然升高一般仍认为系复温过快有关，应加强颅内压监测与管理。肺炎在低温时期，垂体功能不全导致全身免疫力低下，细菌在亚低温的环境中最适宜生长，各脏器的血流降低，及血管阻力增大等原因而易于发生全身严重感染，尤其是肺部感染。因此，在呼吸管理时应有充分准备，加强呼吸道的清洁管理。呼吸、循环意外冬眠深度不宜过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸循环意外。应密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸的情况，应用肌松药的同时，应掌握好呼吸机辅助呼吸，连续动态心电监测，及时发现和防止心律失常。其他应定时监测血气分析、血糖、血电解质，病人血清内如存在冷凝素，说明低温已产生溶血反应，应立即停止低温疗法。转归患者于2013-09-30在120的护送下转当地有条件的医院继续治疗。谢谢！