创伤

创伤Trauma外科学第十三章南方医院创伤骨科杨运平交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多多发伤多、复合伤多伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高创伤—“现代文明的孪生兄弟”创伤占急诊病人的30%创伤50%以上由交通事故引起全国每年因交通死亡人数超过7万创伤占1~4岁儿童死亡率52%国际上34岁以下人群中，创伤是第1位死因创伤外科逐步发展为一门独立的学科院前急救——创伤的诊断和急救技术创伤的定义、分类创伤的病理生理及其修复的特点创伤的诊断与治疗原则浅部软组织创伤创伤（Trauma）学习内容机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍一、创伤的概念创伤的概念和分类分类的目的二、创伤的分类便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施便于资料的整理分析，有利于科学研究创伤的概念和分类刺伤、切割伤挫伤、挤压伤擦伤、撕裂伤火器伤冲击伤按致伤原因分类创伤的概念和分类颅脑伤胸部伤腹部伤肢体伤按受伤部位、组织器官分类创伤的概念和分类闭合性创伤开放性创伤——受到不同程度的污染按伤后皮肤是否完整分类创伤的概念和分类常见的开放性创伤擦伤撕裂伤切伤和砍伤刺伤创伤的概念和分类常见的闭合性创伤挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位和半脱位闭合性骨折闭合性内脏伤创伤的概念和分类轻伤重伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍创伤的概念和分类按伤情轻重分类创伤的临床表现和病理特点创伤局部反应（IC）全身反应（TIMN）炎症（I）细胞增生（C）体温反应（T）神经内分泌系统变化（N）代谢变化（M）免疫功能变化（I）创伤性炎症临床表现红、肿、热、痛创伤的局部反应作用及后果炎症本身——机体的正常反应，利于创伤修复炎症反应强烈广泛——过犹不及，不利于创伤修复正常3～5天消退炎症介质(TNF、IL等)作用于体温中枢并发感染时体温明显增高深度休克抑制体温中枢创伤的全身反应体温反应（T）——体温中枢体温中枢受损严重时创伤的全身反应免疫功能（Ⅰ）严重创伤时——免疫功能降低免疫细胞功能下降抑制免疫的物质分泌创伤的全身反应代谢变化（M）——静息能耗增加三大代谢加速糖原代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢代谢加速的后果——双刃剑有利于创伤修复提供能量和蛋白质不利于创伤修复细胞萎缩、体重减轻创伤的全身反应神经内分泌系统的变化（N）下丘脑—垂体轴交感神经—肾上腺髓质轴肾素—血管紧张素系统目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供疼痛、紧张、出血下丘脑-垂体交感-肾上腺ACTHADHGH糖皮质激素加强代谢提高应激反应血管紧张素肾小管水吸收保钠排钾基础代谢肾上腺素周围血管收缩血液量增加，保证主要脏器血灌流肾素-醛固酮创伤的全身反应创伤的并发症感染细菌污染免疫功能下降休克失血性休克感染性休克神经性休克缺血—灌注再损伤创伤修复的基本方式由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能创伤的修复一、创伤组织修复过程炎症反应细胞增生组织塑形创伤的修复一期愈合或原发愈合二期愈合或瘢痕愈合治疗创伤应争取一期愈合二、创伤愈合类型创伤的修复感染异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素：年龄、营养、激素三、不利于创伤修复的因素创伤的修复询问的对象：可靠性（患者或目击者）致伤原因伤后症状及演变过程既往史一、病史询问创伤的诊断全身情况、生命体征（ABC）呼吸：》25次/分或《15次/分意识：迟钝或障碍循环：》100次/分或消失；《90mmHg详细检查各部位仔细观察伤口创面创伤的诊断二、体格检查试验性穿刺影像学检查X、CT、MRI实验室检查其他电子仪器和导管检查创伤的诊断三、辅助检查四、注意事项危、急、重症立即抢救稳、准、轻、快注意隐蔽伤注意不出声的病人密切观察疑诊病人创伤的诊断原则优先处理危及生命和其他紧急的问题（ABC）注意事项创伤的治疗一、急救——抢救生命抢救积极、保持镇定、工作有序组织人力协作防止再次损伤和医源性损害心搏骤停窒息大出血开放性气胸休克腹部内脏脱出二、必须优先抢救的急症创伤的治疗体位和局部制动半卧位——利于呼吸抬高患肢——减轻肿胀三、治疗创伤的治疗镇痛镇静和心理治疗综合判断适当给予应用麻醉镇痛药创伤的治疗手术和换药抗菌药和破伤风抗毒素感染的防治监测循环系统变化维持血容量及时进行抗休克治疗休克的防治创伤的治疗酸碱失衡和电解质紊乱及时检查、对应补液处理维持体液平衡和营养代谢清洁伤口——直接缝合污染和感染伤口——清创后直接缝合或延期缝合开放性创伤的处理创伤的治疗浅表软组织挫伤——理疗、药物骨折与关节脱位——复位、固定头、颈等重要部位——及时诊断、专科处理闭合性创伤的处理组织修复和恢复生理功能的统一功能康复的重要作用功能练习皮肤与浅层肌之间的软组织浅部软组织创伤浅挫伤小刺伤浅部切割伤必须检查有无深部组织与器官损伤浅部软组织创伤挫伤治疗早期（12小时内）冷敷、加压包扎、抬高患肢中后期热敷、理疗活血化瘀药物浅部软组织创伤小刺伤治疗止血、消毒、包扎、保持局部干燥拔出异物(X光片了解异物)抗感染浅部软组织创伤浅部切割伤急救压迫止血，加压包扎破伤风抗毒血清、抗生素的早期使用浅部软组织创伤浅部切割伤浅表小伤口的处理等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙75%酒精消毒外周皮肤创可贴浅部软组织创伤浅部切割伤一般伤口处理清洁伤口——清创缝合污染伤口或清洁伤口超8小时——清创缝合或清创引流浅部软组织创伤浅部切割伤感染伤口的处理伤口换药、引流抗生素敷料（呋喃西林、氯霉素）绿脓杆菌苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷肉芽生长过多10%硝酸银棉签涂肉芽表面或刮除战伤MilitaryInjury战伤的救治原则火线急救火器伤、冲击伤、复合伤战伤（MilitaryInjury）学习内容救治组织设施以定点与机动相结合分级救治和治送结合急救和紧急治疗为重点重视战场的防护发扬军民结合协同救治的传统精神战伤救治原则《战伤救治原则》战伤救治原则战伤分级救治战术后方救治机构战役后方救治机构战略后方救治机构战伤分级救治战术后方救治机构连、营、团和师各级救护单位海军舰船、码头救护所空军的两级救护站战术后方救治机构寻找火线伤员并临时安置施行基本的急救核辐射和化学毒剂作初步洗消准备安全后送连、营及海、空救护组从前方接回伤员继续急救进行伤员分类留治1~2周内可治愈归队的伤员参加核武器或化学毒剂的伤员抢救和早期治疗团和师救护所战伤分级救治战役后方救治机构军、兵种和战区的医院一线医院靠近前沿，与师救护所保持衔接二线医院设置在基地组织战备后方军队和地方医院治疗来自战役后方的伤员战略后方救治机构战伤分级救治伤类火器伤、刃器伤、核武器复合伤、挤压伤伤部颅脑、面颈、胸背腹腰、阴臀、上肢伤情大出血、窒息、休克昏迷、气胸、截瘫战伤伤员分类伤型闭合伤、开放伤穿透伤、非穿透伤贯通伤、盲管伤、切线伤伤势轻、中、重伤标红(重)、白(骨)、蓝(放)、黑(传)、黄(化)战伤伤员分类先抢后救全面检伤连续监护、整体救治早期手术防治并发症战伤救治工作的基本要求战伤救治工作的基本要求通气——恢复呼吸道通畅止血——防止失血性休克包扎——保护伤口、减少污染固定——减轻疼痛、防治休克搬运——背、夹、拖、抬、架急救五项基本技术火线急救指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵舌法开放气胸转变为闭合气胸引流通气火线急救基本技术止血——出血种类火线急救基本技术动脉性：血色鲜红，呈搏动性静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉止血——方法火线急救基本技术止血——指压法火线急救基本技术止血——止血带法火线急救基本技术必需做显著标志，注明时间每1小时放松1～2分钟避免直接与皮肤接触避免压迫神经包扎火线急救基本技术常用材料绷带、三角巾、衣裤、巾单包扎要求包好后固定不移动和松紧适度三角巾包扎法包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固包扎火线急救基本技术绷带卷包扎法固定火线急救基本技术牵引伤肢、矫正畸形固定前骨折处远、近两个关节固定范围因地制宜、就地取材必要时可采取自体固定固定材料搬运火线急救基本技术方法背、夹、拖、抬、架搬运火线急救基本技术注意事项骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅火器以火药为动力的武器如：枪炮、手榴弹、地雷、炸药火器伤(FirearmWound)原发伤道腔隙不规则内有失活组织、异物、血液和血凝块挫伤区紧接原发伤道并发组织坏死震荡区由受侧冲力后血液循环发生障碍所致可有充血、水肿、血栓形成火器伤病理盲管伤只有入口而无出口贯通伤有入口和出口切线伤入口与出口相连成沟状反跳伤出口与入口在同处火器伤分类弹道都受到程度不同的污染询问检查伤情积极防治休克、防治感染早期清创应在伤后8~12小时内施行早期用抗菌药物伤口已经感染只宜引流火器伤处理初期处理伤口未发生感染3~7日内将创缘缝合伤口可能接近一期愈合伤口发生感染更换敷料、达到二期愈合较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合后继处理火器伤处理周密检查头皮、腋下、会阴等隐蔽处清创术应根据具体情况选择施行小而浅的伤口清洗消毒必要时加以搔刮即可较大伤口清创一期缝合伤道深者行清创术处理注意内部器官的损伤颅内血肿、血气胸、腹膜炎高速小弹片伤处理要点火器伤处理定义为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致受伤特点听器、眼、胸部、脑、胃肠等可发生损伤体表一般无伤口可造成其他组织的机械性创伤冲击伤(Blastinjury)受伤机理超压冲击鼓膜至中耳与外耳道之间有明显的压力差致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断临床表现耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛外耳道可流出浆液或血性液体治疗——防止感染清除外耳道血性液及污物、消毒、引流应用全身抗生素鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术听器冲击伤眼冲击伤临床表现结膜或角膜充血、出血眼球穿孔、异物羞明、视力模糊甚或失明治疗早期可冷敷出血可用维生素K和维生素C、芦丁取出可见的异物，滴抗生素眼药水眼球穿孔可在麻醉下手术处理勿轻易摘除眼球胸部冲击伤临床表现胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰治疗保持呼吸道通畅、需要时作气管切开术给予氧治疗防治肺水肿应用抗菌药预防肺部感染处理合并的机械性损伤腹部冲击伤临床表现腹痛、恶心、呕吐腹膜炎体征——触痛、反跳痛和肌紧张X线腹透——胃肠穿孔后的腹腔游离气体腹腔穿刺——吸出胃肠内容物、尿液或血液治疗卧床休息，禁饮食剖腹手术——有内脏器损伤者防治休克和感染颅脑冲击伤临床表现意识丧失持续数分钟至数日表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退严重时发生颅内压增高症、局灶性症状脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查治疗卧床休息、适当给予镇静药意识丧失时，须加强呼吸道护理脱水疗法需要时可作颅骨钻孔探查创伤复合伤(TraumaCombinedinjury)临床表现休克发生率高容易并发感染且程度较严重容易发生器官功能障碍死亡率较高大出血、窒息休克或多器官功能不全综合征(MODS)采集受伤史检查各部位的伤情，着重检查循环、呼吸、眼、耳、中枢神经的病变急诊检查外周血细胞、尿常规、血和伤处分泌物的细菌选用心电图、血气分析、超声诊断、X线检查创伤复合伤诊断方法迅速撤离受伤现场优先抢救窒息、出血、休克、昏迷等伤员积极支持循环和呼吸及时施行清创和处理内脏损伤、骨折抗感染治疗合并的损伤创伤复合伤救治要点数种致病因素光/热辐射冲击波核辐射(γ射线、β射线)