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昏迷的鉴别诊断和处理温州医科大学附属第一医院张旭昏迷（Coma）•昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症。•按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷•量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡瞳孔反射脑干反射抽搐自主呼吸）几种特殊类型的意识障碍•去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。•去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。•无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。•闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。昏迷病因：颅内疾病•颅内感染性疾病•脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；•颅内占位性疾病•闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿•颅内压增高综合征•癫痫昏迷病因：全身性疾病•全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症•内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等•水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。•中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等•物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等病史是昏迷的诊断和鉴别的基础收集病史•年龄、性别；•既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；•昏迷环境、季节•昏迷起病缓急：–突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；–急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病–慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；–阵发性：肝性脑病•伴随症状：–头疼、呕吐：脑血管病–眩晕：椎基底动脉供血不足–发热：感染性疾病–多饮、多尿：糖尿病–扑翼样震颤：肝性脑病•是否有外伤；•是否有癫痫病史体格检查－皮肤黏膜–灼热、干燥：热射病、感染性疾病–皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒、低血压–苍白：尿毒症–出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；–头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、熊猫眼－颅底骨折–发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；–口唇呈樱桃红色：CO中毒。体格检查－体温昏迷患者应用肛表测体温•昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病•中枢性高热－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变•寒战而不出汗－脑干病变•单侧性寒战而无汗－深部脑出血•药物中毒：发热无汗－阿托品中毒•昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等•Werniche脑病•药物：巴比妥类•下丘脑后部病变－不出现寒战、血管收缩反而出汗体格检查－呼吸节律改变、气味–随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧–自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧–间脑受损：潮式呼吸；–延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸–酸中毒：深大呼吸–氨味：尿毒症–烂苹果味：酮症酸中毒–大蒜味：有机磷中毒–肝臭味：肝昏迷外周性呼吸•减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量•增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等中枢性呼吸•Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。•快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。•长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。•丛集性呼吸－－延髓高位病变。•共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损伤平面呼吸异常体格检查－血压脉搏•血压：–高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等–低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等•脉搏：–快：休克、高热、低血糖等；感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）–慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）–不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落神经系统检查昏迷病人的神经系统检查应重点注意眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底）脑干反射肢体活动专科体格检查－眼部症状体征•眼球位置活动或位置异常可提示脑损害平面－两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变－两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球－明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹•眼球震颤：－水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变－垂直震颤：脑干病变专科体格检查－瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变专科体格检查－瞳孔•双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；•双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪•针尖样+发热：原发性桥脑出血•双侧不等大：脑疝形成•一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎•一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄(Horner):颈内动脉栓塞专科体格检查－瞳孔损伤部位瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失脑桥损害（交感神经下行通路受累）针尖样瞳孔，对光反射存在脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害一侧Horner征动眼神经损害单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失专科体格检查－眼姿和眼动眼姿/眼动特点可能损害短周期交替性凝视（乒乓凝视）眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期2.5－8秒脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水反复分离性偏斜双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置代谢性脑病，如肝性脑病单侧眼球震颤性抖跳水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变双侧眼球浮动双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病单侧眼球浮动一侧浮动，对侧眼内旋或无运动一侧动眼神经麻痹眼姿/眼动特点可能损害垂直性眼肌阵挛钟摆式、孤立性眼球垂直运动脑桥卒中同向凝视双眼同向偏斜额中回后部或脑桥旁中线网状结构非同向偏斜单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常脑桥上部内侧纵束损害双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚丘脑出血双眼持续性向上凝视缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒专科体格检查－眼底糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片状出血原发或继发视神经萎缩视乳头苍白球后视神经炎视力正常，眼底正常视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍脑干反射皮质－皮质下间脑间脑－中脑中脑脑桥上部脑桥下部延髓睫脊反射＋－－－－－－额眼轮匝肌反射＋＋－－－－－垂直性前庭眼反射＋＋－－－－－瞳孔对光反射＋＋＋－－－－角结膜反射＋＋＋＋－－－下颌反射＋＋＋＋－－－水平性前庭眼反射＋＋＋＋＋－－眼心反射＋＋＋＋＋＋－掌颏反射＋－－－－－－角膜下颌反射－－＋＋－－－强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度刺激无反应：偏身感觉障碍刺激无反应但有痛苦表情：偏瘫而感觉存在专科体格检查－感觉注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直–可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。–上肢坠落试验–下肢坠落试验–Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位–足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒专科体格检查－肢体运动专科体格检查－反射•病理反射：–脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；–颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。•专科体格检查－实验室常规•脑脊液–血性：SAH、脑出血破入脑室；–混浊、WBC和蛋白升高：化脑；–WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。•血生化检查–BUN、Cr增加：尿毒症；–血糖增加：糖尿病；–血糖低：低血糖；–血氨增加：肝昏迷。专科体格检查－影像学•CT、MRI处理根据临床表现、实验室检查等作出相应的诊断，并进行初步处理：–中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉–糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液–低血糖昏迷：补充糖–肺脑：吸氧、改善通气、抗感染–电解质紊乱：予以纠正–催醒：纳洛酮，神经营养剂（醒脑静）等–CO中毒：高压氧+丁苯肽谢谢