位置性眩晕的诊断与治疗

良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗皇甫谧国医养生馆杨和平1良性阵发性位置性眩晕一、定义：良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)，又称为“耳石症”，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内的内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故呈阵发性，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。2良性阵发性位置性眩晕是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。是当头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，并伴有眼颤和自主神经症状。该病具有自限性，最常累及的半规管为后半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。该病发病率高，可见于各年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见。约占所有周围性眩晕的20～50%，老年人多见，占老年人群的9%，妇女发病率比男性高约1.6-2：1。此病虽为耳鼻喉科疾病，但常首诊于神经科，易误诊为梅尼埃病及颈性眩晕等而漏诊误诊。3•在人类进化过程中，内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有二块胶状膜——耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，用于调节胶状膜的运动，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。当一些因素导致耳石脱落下来，它就会沙尘一样漂浮在内耳之中，当其漂浮在某一特定的位置时，一旦出现体位的改变这些耳石就可能引起眩晕，这种眩晕持续时间约小于1分钟，但天旋地转，当头部固定后好转，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。45正常人的内耳球囊、椭圆囊结构内有感受重力及直线加速度的刺激变化的一种比芝麻粒还小的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石。耳石帮助我们感知运动的速度和方向。•人类之所以能够正常活动，是因为在•双侧的耳内有调节身体平衡的器官。•其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。•球囊、椭圆囊称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。•正常情况下耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。但是当外伤、局部血管痉挛（生气、熬夜、酗酒、抽烟、劳累等可诱发）时耳石有可能脱落下来，随着头部活动而刺激神经末梢，导致剧烈眩晕。耳石二、发病原因•该病多见于中年患者，目前，耳石症的发病多数不详，它可能是一孤立的特发症状，也可能继发于下列疾病：1、耳石病：迷路发生老化或退行性变时，椭圆囊囊斑发生变性，耳石膜上的耳石脱落再进入并沉积于半规管，三种半规管均可受累，其中后半规管最多。2、内耳供血不足：因动脉硬化、高血压、糖尿病等因素导致内耳供血不足，椭圆囊囊斑上的胶质膜因营养障碍而变薄，耳石脱落进入并沉积于半规管。3、头部外伤或耳部手术：头颅外伤后或头部加速运动，如挥鞭样损伤”可致本病;某些中耳手术如镫骨手术时，可因局部压力或镫骨足板镶入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。4、耳部疾病：中耳乳突感染性疾病、前庭神经炎、病毒性迷路炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘、突发性耳聋合并眩晕等均可因细胞碎片的凝集或双侧前庭功能不对称而致发病。5、骨质疏松症：国外研究中老年女性患者中，骨质疏松症的发病率高达75%，而正常对照组仅为4%，由此可见骨质疏松症与BBPV之间可能存在某些特定的联系，其致病因素仍有待深入研究。三、发病机制•1.嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)•1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴顶，使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液，嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感，头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震。9•2.管石症学说（canalithiasis）–Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:•变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中•头部体位变化时碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作。1011四、BPPV的临床类型•后半规管BPPV（PC-BPPV）•水平半规管BPPV（HC-BPPV）•上半规管性BPPV（SC-BPPV）•混合型BPPV(C-BPPV)12四、BPPV的临床类型•发病率–PC-BPPV,占80-90%–HC-BPPV,为10%–SC-BPPV,仅5%–C-BPPV,极为少见，–不到1%•可双侧发病,以单侧多见13五、临床表现及特征•BPPV好发于中老年人，男女之比为1:2•平均年龄54岁•典型发作–患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失–重复诱发头位时眩晕可再度出现–无听力下降和前庭功能障碍–偶有耳鸣本病的具体临床表现可概括为以下六个方面：1、患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现不足一分钟的短暂眩晕。该病非常常见，尤其多发于60岁左右的老年人。142、五个特征性表现（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。3、眼震特点：同眩晕特点。方向：旋转性或水平性、向离地性。4、眩晕患者如果表现天旋地转，不敢睁眼，就常常会出现恶心、呕吐，严重时还会有腹泻的症状，这是由于植物神经反射。5、有的人心慌、胸闷、憋气、出冷汗，因为患者憋气而造成拼命喘气，二氧化碳过度排除后，出现低二氧化碳血症，出现手脚发麻、抽筋等表现。有时症状表现如同晕车，也会出现恶心、呕吐、心慌、面色苍白等。6、典型的表现还有体位改变后数秒出现，一般持续时间很短，大概几秒到几十秒。保持一个姿势不动，很快眩晕的感觉就消失了。半规管结石症的临床特点：①患者处于激发头位后眩晕的出现有1～4s的潜伏期；②眼震与眩晕的潜伏期相同；③眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s；④管结石症是BPPV最常见的类型。壶腹嵴顶结石症的临床特点：①患者处于激发体位眩晕立即出现；②眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续存在；③它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。“耳石症”因事发突然，除眩晕症状外还会给机体带来惊恐、头懵、不敢行走转头、不敢卧睡等，给患者的生活与学习带来不同程度的影响。但单纯的耳石症对病人无生命危险，其治疗效果也相当肯定，复发者很少或有个体差异，不必过于担忧。17六、良性阵发性位置性眩晕的诊断（1）BPPV的诊断注意事项：•“低头族”中得耳石症的年轻患者越来越多•过度疲劳和体位的急剧变化是耳石症的两大诱因。•耳石症的特点是与头位变化有关，发作时间很短，有经验的医生通过检查还可以发现特殊的眼球运动变化。•生活中，如果躺在床上左右翻身、躺下或坐起、低头或抬头时，出现了眩晕、天旋地转，伴有恶心呕吐、出汗心悸等症状，持续时间很短，大多在1分钟之内缓解，再次改变体位又出现，这个时候就要考虑是不是患上了耳石症。•对首次出现眩晕的患者，需先排除中枢系统疾病，如脑出血、脑梗塞等。18（2）诊断步骤：•病人就诊后应进行详细的病史采集•耳科临床常规检查（我院暂无开展）•听力学检查•位置诱发试验:1.Dix–Hallpike变位性眼震试验2.滚转试验(rolltest)3.有条件的医院，建议配合视频眼震图。19位置诱发试验1.Dix–Hallpike变位性眼震试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用和最重要的检查。201.Dix–Hallpike变位性眼震试验以右侧为例：A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45°B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°C：眼震消失后，再次坐起再查眼震，观察30秒，依同法检查另一侧。注意观察眼震和眩晕情况。Dix–Hallpike变位性眼震试验的意义22位置眼震诊断治疗策略旋转方向向地/离地右耳向下逆时针（上跳强）向地右侧后半规管Epley（右）Semont（右）顺时针（下跳强）离地左侧前半规管深悬头位法左耳向下逆时针（上跳强）向地左侧后半规管Epley（左）Semont（左）顺时针（下跳强）离地右侧前半规管深悬头位法2.滚转试验(rolltest)•是确定HC-BPPV最常用的检查•取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧位AB每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间。滚转试验(rolltest)的意义位置眼震方向诊断治疗策略右耳向下向地右侧水平半规管（眼震强烈侧为患侧）Gufoni复位法（左）强迫侧卧体位疗法（左）翻滚法（右）离地左侧水平半规管壶腹帽（眼震强烈对侧为患侧）Gufoni复位法（右）摇头法左耳向下向地左侧水平半规管（眼震强烈侧为患侧）Gufoni复位法（右）强迫侧卧体位疗法（右）翻滚法（左）离地右侧水平半规管壶腹帽（眼震强烈对侧为患侧）Gufoni复位法（左）摇头法七、诊断与鉴别•BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；（1）不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分：25不同BPPV的诊断与鉴别表现P-BPPVS-BPPVH-BPPV诱发体位变位试验变位试验滚转试验眼震方向向地扭转性离地扭转性水平向地或离地性持续时间30s30s30s-60s潜伏期5~15s5~15s3s疲劳试验阳性阳性阴性26•临床可引起眩晕的疾病众多，涉及面较广，熟悉BPPV的诊治难点等相关问题，将有助于提高临床诊疗水平。•外周性眩晕与中枢性眩晕,无论在主观感觉上,还是在客观体征上都有着显著区别•眩晕病人就诊时,医生应首先详细询问病史,经系统体检做出诊断与鉴别27（一）中枢性位置性眩晕•发病原因–中枢性位置性眩晕（centralpositionalvertigo，CPV）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。28中枢性位置性眩晕-1•临床表现及诊断•CPV可因多种疾病引起，常见疾病为下列几种。–后循环缺血眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。29中枢性位置性眩晕-2•第四脑室肿瘤–因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。–因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；–呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。30中枢性位置性眩晕-3•脑干肿瘤–眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。–凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅CT和MRI有助于诊断与鉴别。31（二）其他疾病引起的位置性眩晕•椎动脉型颈椎病•椎基