_急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路ppt课件

清水县人民医院胸痛中心后勤、总务等人员培训张自强清水县人民医院有人拨打120，发现有人胸痛。马上出诊现场抢救接入院立即监护首份心电图心源性胸痛非心源性胸痛病例•患者男39岁清水县永清镇人。•因“胸痛伴出冷汗1小时”入院。•既往有高血压、冠心病病史。未检查及正规服用药物治疗。•1小时前患者因劳累后突感心前区剧烈疼痛，向左肩背部放射，呈持续性，压榨样，伴有气紧、出冷汗、濒死感，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。查体•T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。•神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。•颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。•胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。•腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。病危通知书入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）心电图该患者考虑什么病？•接下来需要怎样治疗？•如考虑ACS引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗+抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？•排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。•向家属书面告知病危，并请示上级医师。一、急性胸痛的可能病因•心脏原因•非心脏原因•肺部疾病•神经肌肉疾病•皮肤疾患冠心病心脏原因缺血原因ACS主动脉瓣狭窄肥厚型心疾病冠状动脉痉挛非缺血原因心包炎急性主动脉综合征（主动脉夹层）二尖瓣脱垂胃食道疾患返流性食道炎食道痉挛食道穿孔胃炎消化道溃疡肺部疾患气胸肺栓塞胸膜炎肿瘤支气管炎神经肌肉疾患肋软骨炎肋骨骨折压迫型神经根病变皮肤疾患带状疱疹非心脏原因胸痛病因众多什么是致命性胸痛？一定注意排除致命性胸痛致命性胸痛二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断急性胸痛诊断流程(1)稳定性心绞痛原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、多次ECG、生化指标急性胸痛参照相应指南确定的ACSSTEMINSTEMI参照相应指南UA确定的ACS可能的冠心病原因不明确危险度较高进入胸痛鉴别诊断流程危险度较低观察症状反复入院进一步诊治症状未反复运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血异常正常、低危患者、随访急性胸痛诊断流程(1)稳定性心绞痛原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、多次ECG、生化指标急性胸痛参照相应指南确定的ACSSTEMINSTEMI参照相应指南UA确定的ACS可能的冠心病原因不明确危险度较高进入胸痛鉴别诊断流程危险度较低观察症状反复入院进一步诊治症状未反复运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血异常正常、低危患者、随访急性冠脉综合征（ACS）概念：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。1616症状：部位性质诱因持续时间缓解方式胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征1717症状：部位性质诱因持续时间缓解方式压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征1818症状：部位性质诱因持续时间缓解方式急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征1919症状：部位性质诱因持续时间缓解方式急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征心绞痛持续时间一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后缓解急性心肌梗死疼痛时间一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油无缓解。ACS的诊断流程ClassI1.对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C）2.ECG：在到达急诊科后5~10分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）3.心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B）病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）ACS指南建议2、心电图和心肌酶学的价值•心肌梗死心电图•心梗对应部位KudenchukPJ,etal.UtilityofthePrehospitalelectrocardiograminDiagnosingAcuteCoronarySyndromes:TheMyocardialInfarctionTriageandIntervention(MITI)Project.JAmCollCardiol1998;32:17–27.应行多次心电图多次心电图检查可以减少漏诊心肌缺血心电图•心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。STEMI心电图的演变和分类急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期超急性期（ⅡⅢAVFT波高尖）急性期（Ⅰ、avl，V1-V6ST弓背上抬似“红旗飘飘”）陈旧期（v1-v3Q波形成，T波低平）右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗下壁心梗：下壁和侧壁导联ST段抬高LBBB合并心肌梗死EggersKM,etal.Diagnosticvalueofserialmeasurementofcardiacmarkersinpatientswithchestpain:limitedvalueofaddingmyoglobintotroponinIforexclusionofmyocardialinfarction.AmHeartJ2004;148:574–81.多次生化指标检查可提高检出率急性心梗心肌标志物急性冠脉综合征病人的护理•平卧休息或休息，鼻导管给氧，马上做床旁心电图，心电监护，严密监测心率、心律、血压和氧饱和度变化，心电除颤抢救。做好静滴硝酸甘油的护理严格观察病情变化。•多用安慰性的语言，医务人员操作要巧，熟练、敏捷自信，要给患者以最大的信任感和安全感。•清淡饮食、预防并发症。肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ图形，或表现非特异V1~V4的T波倒置和ST段异常等肺栓塞肺栓塞临床表现肺栓塞诊断流程肺栓塞心电图表现主动脉夹层•概念：主动脉夹层(aorticdissection)即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%～15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramuralhematoma)。持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称临床表现突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓主动脉夹层分型主动脉夹层特殊心电图表现胸痛2小时张力性气胸•概念：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。•临床表现：严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外，检查时可发现脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。X线胸片虽可直观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现，但应强调指出，千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间，引起不良后果。食管破裂•概念：食管破裂可发生于钝性损伤，锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。•临床表现：突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热，气促及呼吸困难等。病例分析：•患者中年男性，既往有高血压，冠心病病史。•突发持续性心前区疼痛伴大汗，含服硝酸甘油无缓解。•查体：T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急病痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿•心电图检查：窦性心律Ⅰ、avl，V1-V6ST-T改变异常心电图•心脏彩超检查节段性室壁异常，左室收缩功能减低。•心肌标志物：Myoglobin,Mb440ng/L初步诊断：•急性冠脉综合征•STEMI•急性心肌梗死（高侧壁+广泛前壁）•高血压肌红蛋白定量（入院时）肌红蛋白I440ng/ml正常值100↑急诊科的处理•硝酸甘油（10ug/min起）•阿司匹林（300mg嚼服）•替格瑞洛（180mg口服）•普通肝素（稀释到4000u静脉推注）•重组尿激酶原（150万u30min内静滴）陇东南心梗微信平台与胸痛时间节点登记表急诊病历以及溶栓知情同意书转上级医院PCI转运途中持续监护直达导管室急诊造影患者选择了静脉溶栓•我院急诊医生诊断明确，并给予指南要求相应治疗，开通“绿色通道”，通过微信平台陇东南心梗群将患者信息发布上去，上级医院心内科安排医生术前准备，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，争取在90min钟内开通血管。•该患者无溶栓禁忌症，发病3小时内溶栓效果相当于PCI。•该患者经急诊造影，上级医院医师在微信群公布，患者溶栓再通•患者受益，我们积德。胸痛25%ACS65%?10%原因明确的低危患者急性胸痛患者初步诊断后病因构成比鉴别诊断的主要对象急性胸痛诊断流程(2)稳定性心绞痛原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、多次ECG、生化指标急性胸痛参照相应指南确定的ACSSTEMINSTEMI参照相应指南UA确定的ACS可能的冠心病原因不明确危险度较高进入胸痛鉴别诊断流程危险度较低观察症状反复入院进一步诊治症状未反复运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血异常正常、低危患者、随访58运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上59心电活动平板试验•活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。•女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。•对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD急性胸痛诊断流程(3)稳定性心绞痛原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、多次ECG、生化指标急性胸痛参照相应指南确定的ACSSTEMINSTEMI参照相应指南UA确定的ACS可能的冠心病原因不明确危险度较高进入胸痛鉴别诊断流程危险度较低观察症状反复入院进一步诊治症状未反复运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血异常正常、低危患者、随访急性胸痛鉴别诊断流程（4）胸痛病史、查体+ECG+生化标志物检查冠心病STEMINon-STEMI不稳定心绞痛稳定心绞痛多次ECG+生化