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病人权利的伦理学浙江大学城市学院【案例11】医疗保密一位妇女度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病院，将病人看管起来，但对病人管束失败后，该妇女被杀害。此案最后在加利福尼亚最高法院审理。问题：（1）这位医生做得对不对？（2）如果你是这位医生，你会如何处理？为什么？【案例12】淋病患者的要求患者张某，男，３６岁。因尿道口有浓液渗出到某医院皮科门诊。经医生检查阴茎龟头轻度红肿，将尿道口脓液进行淋病双球菌涂片检查，结果阳性。医生告知患者得了淋病，并给他开了壮观霉素注射治疗。同时，医生向患者解释《传染病防治法》，要求将淋病病例报告给卫生防疫部门，并指出他的爱人也需要到妇产科检查。患者马上恳请医生不要将他的病上报和告诉他的爱人，否则就毁了他的家庭.对此，医生应该如何决策。伦理分析病人有权利要求医生对病情保密，但法律又要求医生上报，为此医生可以采取兼顾两方面的要求，只报告病例而不报患者的姓名和住址。医生劝说患者让其爱人到医院检查是负责的表现，但没有必要亲自告诉其爱人，可让患者告诉其爱人到医院检查。如果医生违背了患者的意愿，会使其他性病患者不敢到医院就诊或使医生介入家庭纠纷，这对医生、病人及家庭、社会均无益。医疗保密与讲真话（一）医疗保密的概念和伦理意义（1）概念指医务人员在医疗实践中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。保密范围：视信息性质和重要性而定，除相关医疗小组和医务人员以外的其他人，包括家属、同事、朋友等保密内容：个人隐私和疾病信息不良后果：不仅指疾病本身，还包括医疗纠纷和医患关系。（2）医疗保密的伦理学意义1.体现了对病人权利、人格和尊严的尊重。2.是维系良好医患关系的重要保证。3.是临床实践中必要的保护性防治措施。（二）隐私与保密隐私是指一个人不容许他人随意侵入的领域，是个人信息的控制部分。包括病人和他人的绝对隐私和与医疗相关的个人信息。医疗保密通常指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病等信息的信托行为。1、两种不同性质的保密：为病人保密与对病人保密。2、为病人保密：（一）病人纯个人隐私，医务人员有绝对的义务，不论有无委托，都应严格保密，甚至是一对一的。（二）是病人有关疾病的信息的保密并不是绝对、压倒一切的，要考虑保密的范围。为病人保密的主要内容1.病人不愿向外透露的生理缺陷。如石女、两性畸形2.病人不愿向外透露的疾病信息。如精神病、妇科病3.病人不愿向外泄露的病史。如性病史、流产史4.病人不愿向外泄露的一切个人隐私。如婚外情等对病人保密始终给病人以希望。1.对预后不良的病人。2.心理素质较差的病人。同行间的保密【案例13】危险的司机患者，男，35岁，为一客车司机。因心肌梗死而住院，经治疗后病情稳定，但仍有发作的危险。患者要求医生不要把此实情告诉其单位，就说是心肌炎，否则会被单位辞退。医生该如何做？【案例14】婚检的结果患者，男，31岁，在女朋友要求下，到医院作婚前检查，发现其患有性病，且乙肝小三阳，但男方请求医生不要将病情告诉对方，说自己好不容易谈了个女朋友，如告知实情，一定会分手。但医生还是把检查结果告诉了女方。问：医生的行为是否违反了医疗保密原则？3、保密的范围和限制（1）给病人自身生命健康带来危险时；（2）给他人的生命健康带来危险时；（3）给社会带来危害时。他人、社会公共安全责任和公众健康利益是为病人保密与否的最高判定标准。（4）法律需要、医疗和教学以及医学研究需要时。4、临床对策（1）主动帮助病人了解医疗保密的范围；（2）开诚布公、实事求是进行解释说明；（3）不随意、不加分析地向病人作出保密的承诺。讲真话的伦理争议反对讲真话的观点理由：①加重病人病情；②给病人以希望；③病人不想知道；④家属亲属不让说赞成讲真话的观点理由：①病人权利的要求；②消除病人的疑虑；③很难隐瞒；④合理利用余下时间。如：北京市肿瘤医院，武汉大学人民医院肿瘤科；上海国际妇婴保健院折中的观点以是否伤害病人为原则，病人想知道时不刻意隐瞒；病人不知道时，不强行告知。【案例15】医生该咋办？一位65岁男性病人，因腹部长时间持续性疼痛去医院检查，诊为转移性胰腺癌，一般尚有半年寿命。这位忙碌一生的退休工人，正准备与妻子作环球旅行。病人要求医生告诉实情，医生十分为难，该如实讲呢？还是隐瞒至其旅行之后？保护性医疗指在医疗过程中，医方为避免非技术因素可能对病人身体和心理造成的伤害，从而影响疾病治疗和康复所采取的防御性手段。包括医疗保密，隐瞒病情，病房布局等。【案例16】恼火的患者患者孙某，男，３５岁，单身。近日因大便性状有改变，怀疑自己患胃肠疾患而带着沉重的心情到某医院检查。经直肠镜及组织切片检查，确诊为直肠癌。医生见其精神状态不好，唯恐刺激本人，只对其亲属讲述了病情并决定收入住院作直肠癌根治术。术后，医生将手术情况告知患者，患者十分恼火，要求追究医生的责任,对此,请做伦理分析。伦理分析此案例涉及知情同意与保护性医疗之间的矛盾冲突，二者都有其正确性的一面，如果强调知情同意而告知患者真情，会刺激患者不利于治疗，如果强调保护性医疗而不及时告知患者，又违背了知情同意的原则。该案例中，医生全面了解患者的情况特别是精神，心理状态作出保护性医疗的抉择，并且将病情告知了家属，因此，不负道德责任。【案例17】对家属保密患者程xx，男，67岁，知识分子。因胸透发现左下肺阴影，CＴ检查结果为肺左下叶后段胸膜下结节，恶性可能性大，故医生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科医生告知患者准备在B超引导下进行肿物穿刺以确定诊断和制定下一步的治疗方案。患者也告知医生自己无子女，仅与66岁老伴相依为命，如果确诊为肺癌千万不要告知老伴，免得她冠心病发作或精神崩溃，自己已有充分的思想准备，手术前可以履行签字手续。肿物穿刺结果为低分化腺癌，准备开胸手术。请问：开胸手术之前医生应不应告知家属真相。伦理分析患者在肿物穿刺之前已告知医生如果是肺癌对家属保密，加之患者本人已有充分的思想准备，因此医生应尊重患者的自主性。但是，开胸手术和术后都要求家属的密切配合，如果医生欺骗家属不利于配合治疗。因此，医生应劝说患者选取最佳方式和时机亲自告知老伴真相，以利于医生与家属的协调，并避免不必要的纠纷。讲真话的原则与艺术讲真话原则：①让病人提前担心；②选择告知最佳时机和环境；③支持病人渡过消极阶段。④根据病人不同疾病情况以及社会心理因素，循序渐进。讲真话的艺术：①是指对什么人；②在什么地方；③在什么时候；④以什么方式；⑤讲什么内容上。谢谢！THANKYOU