脑电图的应用和结果判定_03

中国癫痫临床诊疗指南劳动和社会保障部卫生部中华医学会中国抗癫痫协会脑电图的应用和结果判定脑电图原理•通过放置适当的电极，借助电子放大技术，将脑部神经元的自发性生物电活动放大100万倍，将脉冲直流电转变为交流电并记录下来的脑电活动。脑电活动的起源•头皮记录的脑电图–电位变化：源自皮质大锥体细胞顶树突突触后电位的总和–节律变化：丘脑和脑干网状结构系统与大脑皮质相互作用的结果脑电图在癫痫诊断中的应用价值•帮助鉴别发作性质：癫痫性或非癫痫性发作•帮助诊断癫痫发作类型和癫痫综合征•了解部分性发作的起源和传播过程•评价首次癫痫发作后复发的可能性•有助于判断治疗反应，作为减药、停药的参考脑电图诊断的局限性•记录到癫痫样放电不一定都诊断为癫痫–少数正常人也存在癫痫样放电•脑电图正常不能完全排除癫痫–放电部位隐蔽，头皮EEG记录不到–异常放电稀少，在有限的记录时间内未能捕捉到•癫痫样放电的频度与临床发作的严重程度不完全一致–有些发作频繁而间期放电稀少（如某些额叶癫痫）–有些间期大量放电而发作不频繁（如儿童良性癫痫）•对各种不典型脑电图表现需要仔细甄别–正常或良性变异型图形与癫痫样放电的鉴别–不典型的癫痫样异常，特别是发作期异常的识别脑电图记录方法优点缺点常规脑电图方便，快捷记录时间短，阳性率低动态脑电图记录时间长，便捷，在接近自然状态下记录易混有大量的伪差，不能观察到临床表现录像脑电图记录时间长，可同步观察发作期临床和EEG变化，容易识别伪差病人活动受到限制多导睡眠图鉴别睡眠中发作性事件的性质，研究癫痫病人的睡眠结构病人活动受到限制定量脑电图或脑电地形图不能用于癫痫的诊断！REEGAEEGVEEG脑电图记录的主要技术要求•电极–记录电极数目：16～19个或更多，8导不能满足癫痫诊断的需要–特殊部位记录：如蝶骨电极•带通滤波：0.5Hz～70Hz（窄带滤波将引起波形失真）•纸速：常规为3cm/s（1.5cm/s的慢纸速影响波形分析）•描记时间：–常规清醒脑电图记录时间不应少于30分钟–睡眠诱发应延长时间，至少包括慢波睡眠Ⅰ、Ⅱ期电极位置：国际10－20系统•10－20系统的原则是头皮电极点之间的相对距离以10%与20%来确定，并采用两条标志线。•一条称为矢状线，是从鼻根到枕外隆凸的连线，从前向后标出5个点：Fpz、Fz、Cz、Pz、Oz，Fpz之前与Oz之后线段长度占全长10%，其余各点间距离均占全长的20%。•另一条称为冠状线，是两外耳道之间的连线，从左到右也标出5个点：T3、C3、Cz、C4、T4。T3和T4外侧各占10%，其余各点间距离均占全长20%。电极位置：国际10－20系统•电极数较多•电极位置与头颅的大小和形状成比例，不同记录之间具有可比性•与解剖部位基本吻合（前颞例外）International10-20system•Fp=frontopolarorprefrontal（額前叶）•F=frontal（額叶）•C=central（額叶中心沟）•T=temporal（顳叶）•P=parietal（頂叶）•O=occipital（枕叶）•A=earormastoid•單号代表左側–F3=leftmid-frontal–P3=leftparietal•雙号代表右側–T4=righttemporal•A1=rightear•Z(zero)代表中線–Cz=vertex蝶骨电极的位置T1和T2的位置特殊电极的位置主要用于提高颞叶癫痫的阳性率导联设置•单极导联:各记录电极与参考电极之间的电位差（理论上参考电极为零电位）–耳电极参考–平均参考导联–Cz不能作为参考电极•双极导联:两个记录电极之间的电位差–纵联–横联–环联•定位诊断时应使用参考导联和多种双极导联显示，互为印证，才能得出正确的结论脑电图描记程序•记录病人的一般情况•记录描记参数的设定和修改情况•EEG记录前一般不应减停抗癫痫药物（外科手术前评估时除外）•描记过程中的诱发试验–睁闭眼试验：诱发某些枕叶癫痫或全面性癫痫的放电–过度换气：诱发癫痫样放电和（或）发作，特别是失神发作–闪光刺激：诱发光敏现象或诊断光敏性癫痫–睡眠诱发：对各种癫癎样放电都有较好的诱发效果•描记过程中注意观察和记录病人的临床表现强调脑电图记录的规范化操作!脑电图分析要素•频率•波幅•波形•时相和位相关系•异常波出现的方式•异常波的空间（部位）分布•异常波的时间（状态）分布•对各种刺激的反应性频率•某种脑波在一秒钟内重复的次数(Hz或c/s)•分为4个频带：–（delta）频带：3.5Hz以下–（theta）频带：4~7.5Hz–（alpha）频带：8~13Hz–（beta）频带：13Hz以上波幅•一个波的高度，用微伏（µV）来表示–低波幅：25µV–中波幅：25-75µV–高波幅：75µV•上述对波幅的分级不适用于儿童EEG波形•根据脑波沿基线偏转的次数分为–单相波–双相波–三相波•根据波形分为–正弦样波–多形性波–弓形波（梳状波）–棘波–尖波•由2个或2个以上相连续的波组成复合波–棘慢复合波–尖慢复合波–多棘波–多棘慢复合波极性和位相•负相（negative）：当G1的电位相对于G2为负相时，引出向上的波形。大多数癫痫样放电为负相波•正相（positive）：当G1的电位相对于G2为正相时，引出向下的波形。•位相倒置（phasereversal）–双极导联描记–相邻的两个放大器有一个公用电极–该公用电极分别进入两个放大器的G1和G2端口，并显示出相反的极性–位相倒置的脑波定位于该公用电极部位棘波尖波的极性脑波的空间分布•全面性（generalization)：脑波活动出现在双侧半球的各个脑区，左右半球相应区域频率及波幅基本对称，但前后脑区的波幅可有差别•弥漫性（diffuse)：脑波活动出现在双侧半球的各个脑区，但波形、波幅或频率有不固定、非持续性的不对称及不同步现象•局灶性（locationorfocus)：限局在某一局部的特殊脑电活动，可涉及不同的范围•一侧性(unilateral)：出现于一侧半球或以一侧半球为主的异常电活动•对称性(symmetry)：双侧大脑半球各对应区域脑电活动的波形、波幅、位相和频率基本相同（反之为非对称性）某些生理性脑波具有特定的空间分布和状态相关性脑波的出现方式•散发(random)：单个无规则出现的脑波•阵发(paroxysm)：突出于背景并持续一段时间的脑波•节律(rhythm)：三个或三个以上波形、频率、波幅相似的脑波连续出现–短程：小于1秒–中程：1～3秒–长程：大于3秒•周期性(periodic)：某种突出于背景的脑波或波群以相似的间隔重复出现根据EEG分析要素确定脑波双侧额区局灶性散发棘慢复合波，左右不对称左颞叶棘波广泛性（全面性）多棘慢复合波阵发全面性3Hz棘慢复合波节律暴发右侧半球周期性复合慢波发放（周期性一侧性癫痫样放电，PLED）多灶性尖波反应性•正常人EEG对于某些生理刺激具有特定的反应性，如–睁眼引起枕区节律阻滞–一侧肢体运动引起对侧中央区节律抑制•在EEG记录中给予受试者一定的生理刺激，观察受试者对该刺激的反应是否正常癫痫样放电•癫痫样放电的定义：大脑神经元群的异常超同步化放电•癫痫样放电的识别：明显区别于背景活动的阵发性脑电活动•根据是否伴有临床发作分为–发作间期放电–发作期放电•根据起源部位分为–局灶性（或多灶性）放电–全面性放电–局部继发全面性放电背景活动异常不是癫痫诊断必须或特异性的指标PartialOnsetSeizure–LeftTemporalGeneralizedOnsetSeizure癫痫样放电的特点•发作间期–多数为比较典型的癫痫样放电（尖波、棘波、棘慢波复合波、多棘慢波复合等）–多数为散发或短阵节律性发放–某些儿童癫痫睡眠期可有长时间持续放电，但没有临床发作•发作期–多数发作类型的发作期放电与间期放电不同（肌阵挛、失神等发作类型除外）–在波形、节律、波幅等方面明显区别于背景活动–在发作过程中多数具有动态演变过程常见的癫痫样放电癫痫人群常规EEG发作间期癫痫样放电的阳性率在40%左右•提高癫痫EEG阳性率的方法–延长记录时间（长程EEG监测）–增加记录电极数目–增加特殊位置的电极（如蝶骨电极等）–诱发试验•睡眠诱发•过度换气诱发•节律性闪光刺激诱发•减停抗癫痫药物诱发（仅用于癫痫外科术前评估）容易与癫痫样放电混淆的良性变异型脑波•可出现在正常人群或各种神经系统病变者•与临床症状之间无明确关系•不属于癫痫样放电•不具有重要的临床诊断意义•常见的如:–6和14Hz的正性棘波–中颞节律性放电–6Hz棘-慢波综合–小棘、尖波–……6Hz和14Hz正相棘波节律性颞区Theta暴发（精神运动变异型）小棘波婴儿睡眠期Rolandic区小棘波脑电图中伪差的识别•伪差：混入脑电信号中的非脑源性信号•伪差的来源–生理性信号（心电、肌电、眼球或眼睑运动、血管搏动、呼吸、出汗等）–仪器和电极干扰（电极或导线接触不良、仪器接地不良等）–环境中的电磁干扰（50Hz交流电、静电、高频电子脉冲等）–日常活动引起的各种节律或非节律性运动•伪差带来的问题–掩盖脑电图形，影响分析–有时被误判为“癫痫样放电”，造成假阳性结果，导致临床误诊•伪差的识别–注意分析在波形、分布、演变过程等方面与真正脑波活动的区别–了解病人当时的活动状态–增加EKG、EMG、EOG记录，帮助排除其他生物电干扰–在难以确定时慎下结论，必要时复查心电伪差（O1电极脱落在左侧肩部）F8电极接触不良激光玩具枪脉冲引起的局部“快波节律”（分布不合理，在双侧枕区和左侧前颞区）手机信号的干扰节律性拍打引起类似“棘慢波节律”的伪差类似散发“棘波”的伪差，分布不合理（P4、O1和T5）VEEG证实为家长拍打患儿常见癫痫发作类型的脑电图特征部分性发作发作期EEG提示异常电活动起源于一侧大脑半球的局部区域颞叶癫痫左上图：发作间期右下图：发作期额叶癫痫左上图：发作间期下图：发作期枕叶癫痫左上图：发作间期右下图：发作期Rolandic区癫痫左上图：发作间期下图：发作期常见癫痫发作类型的脑电图特征全面性发作发作期EEG从开始即为双侧半球广泛性放电强直－阵挛发作（广泛性快波节律慢波插入发作后电抑制）阵挛发作强直发作（10～20Hz快节律持续发放）典型失神发作（双侧对称同步3Hz棘慢波节律爆发）不典型失神发作（广泛性2Hz左右慢棘慢波）肌阵挛发作（广泛性多棘慢波爆发）失张力发作（高波幅慢波广泛性电压抑制）婴儿痉挛左上图：发作间期，高度失律右下图：痉挛发作广泛性快节律高波幅慢波低波幅快波脑电图的判读和解释•包括三个层次–对脑电图记录的客观描述–作出正常或异常程度的判定–对脑电图结果的解释(对临床诊断的提示意义)脑电图的规范化操作是正确判读脑电图的基础癫痫专科医师应对脑电图有基本的掌握成人脑电图判断标准•正常范围：与相应年龄段健康人特征相一致的脑电图•边缘状态：正常背景活动的轻度量变。如两侧的波率不佳，波幅一过性不对称，慢波或者快波轻度增加，为非特异性改变•轻度异常：背景活动的改变较边缘状态明显，为非特异性改变•中度异常：背景活动的中等度改变和（或）出现异常性电活动，提示全面性或者局灶性脑功能异常•重度异常：重度背景活动异常，出现异常放电。提示严重的弥散性脑功能异常对于癫痫的诊断，指明EEG的具体异常特征比仅作出异常程度的判断更有意义！儿童脑电图判断标准•正常：清醒和睡眠期图形与实际年龄相符，各种状态下没有异常放电•正常范围：多数为正常变异，和正常小儿脑电图的临床意义基本一致•界线性：可为正常变异，也可见于轻度脑功能障碍小儿，临床不具有重要的诊断意义•异常：有明确的背景异常和（或）阵发性异常避免以成人的标准判断小儿脑电图！儿童EEG不再区分轻、中、重度异常，但需指明具体异常表现，如：广泛性3Hz棘慢复合波节律暴发（伴临床失神发作）睡眠期右侧中央、颞区大量棘慢复合波散发谢谢!