不孕(育)症诊断标准及解读

1不孕（育）症诊断标准及解读独家版权.2013.92内容提要不孕（育）症诊断标准制定解读：①术语和定义②诊断步骤评估③女性不孕症④男性不育症⑤不明原因不孕症3标准立项背景标准制定是行业规范的迫切需求！目前不孕不育市场混乱，过度治疗和不当治疗现象严重，严重浪费国家和社会资源，损害人民群众利益，伤害广大患者感情！！！4标准立项背景国际各协会及卫生组织已先后提出多个关于不孕（育）症诊断指南，但内容存在争议点，且5标准制定过程2011.52011.5-2012.12012.2-2012.32012.46标准起草单位（19家）：山东大学附属生殖医院；国家人口计生委科学技术研究所中山大学附属第一医院；中国医学科院北京协和医院郑州大学第一附属医院；浙江大学医学院附属妇产科医院上海复旦大学附属妇产科医院；上海交通大学附属仁济医院兰州大学第一医院；中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组江苏省人民医院；北京大学第三医院中信湘雅生殖与遗传专科医院；重庆市妇幼保健院中山大学第六附属医院；中山大学孙逸仙纪念医院解放军总医院；广西壮族自治区妇幼保健院温州医学院附属第一医院7标准制定流程启动会2011.6主要人员：陈子江、刘嘉茵、陈振文、陈贵安、周灿权、乔杰、卢光琇、郁琦、黄国宁、起草2011.7-12孙莹璞、梁晓燕、黄荷凤、杨冬梓、林金芳、姚元庆、赵晓明、张波、张学红、黄学锋、主要会审人修改范立青、李铮、林戈、卢少明（23位）来自全国31个省、直辖市、自治区的110会审会议2012.2生殖医学及妇产科专家及医师参加了函审。61位专家完全同意征求意见稿，同意送审。全国范围内函审2012.349位函审专家对本标准提供了176条宝贵意见。起草专家对意见进行逐条提交送审稿讨论修改并给予详细回答。8标准是疾病诊断的最低门槛★标准中规定的诊断条件在临床诊断中应全部考虑但临床诊断的确定并不只限于标准所规定的的诊断条件，可以根据患者情况酌情增加相应的辅助检查标准执行原则9不孕（育)症诊断标准解读1011不孕（育）症诊断标准解读术语和定义：不孕（育）症Infertility临床妊娠Clinicalpregnancy•规律性生活至少12个月（未避孕）妊娠的临床征象•未能得到临床妊娠超声检查证实存在妊娠囊•分为原发和继发性不孕（育）包括异位妊娠•本标准不包括流产内容多个妊娠囊相当于一次临床妊娠@定义内容参考《ICMART＆WHO关于ART的术语定义》12诊断步骤评估三级评估特异病史、临床表现明确具体病因（病因诊断）针对性辅助检查二级诊断精液常规（男）、盆腔超声病因分类：（病因分类）基础内分泌、输卵管通畅度女性不孕症排卵障碍盆腔因素男性不育症不明原因性不孕症一级评估病史采集（高危患者识别）体格检查识别有提示意义的病史、症状和体征13不孕（育）诊断分类概览女性不孕症排卵障碍下丘脑性闭经或月经失调垂体性闭经或月经失调不孕（育）卵巢性闭经或月经失调症其他内分泌性疾病盆腔因素先天性畸形子宫颈畸形子宫体病变输卵管及周围病变子宫内膜异位症14不孕（育）诊断分类概览先天异常男性不育症全身性因素生殖系统病变其它因素不明原因不孕症隐形输卵管因素潜在的卵子质量异常受精障碍反复胚胎植入失败免疫性因素未知的遗传缺陷15诊断步骤评估---解读男女同时就诊，男女分诊NICE指南：有不孕问题的夫妇应同时就诊，因为检查和治疗的决策与夫妇双方都有关（C级证据）四项基本检查二级诊断评估中所规定的的四项辅助检查应为不孕就诊的首选基本检查建议基层医疗单位应至少完成二级诊断评估，因为医疗条件限制三级诊断有困难时可转诊至上级单位。16不孕（育）症诊断标准解读17女性不孕症---病史采集F家族史E个人史D既往史（盆腹腔疾病、手术、结核、STD；甲状腺、自身免疫性疾病等）C婚育史B月经史（周期、痛经）A.现病史（不孕时间、治疗史）病史采集18女性不孕症---体格检查体格发育及营养状况•身高、体重、脂肪分布特征、嗅觉、第二性征、甲状腺情况•雄激素过多体征（多毛、痤疮等）•黑棘皮征妇科双合诊/三合诊检查•外阴、阴道、宫颈、子宫、附件区•子宫直肠陷凹与双宫骶韧带处有无结节和触痛•下腹部有无包块、压痛和反跳痛19女性不孕症---体格检查黑棘皮征雄激素过多20女性不孕症---辅助检查盆腔超声•推荐使用经阴道超声•检查内容子宫情况（内膜)卵巢基础状态评估卵巢外有无异常回声21女性不孕症---辅助检查卵巢基础状态评估双侧总数≥9个且单侧均少于12个正常需要复查并结合其他指标综合判断单侧≥12个多囊卵巢双侧总数＜5~7个卵巢功能减退22女性不孕症---辅助检查子宫内膜厚度和分型：子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚，一般成熟卵泡阶段可达9mm。分型超声表现出现时期A“三线征”清晰卵泡期B内膜回声增强，三线依稀可见排卵期C内膜呈高回声征象黄体期23女性不孕症---辅助检查血清基础内分泌激素测定（包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH）指标异常表现临床意义备注FSH＞12IU/L提示卵巢功能减退•卵泡期E2水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达300pg/ml。•如果FSH、LH、E2三种激素水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵功能障碍。•如果FSH和LH升高，伴E2水平下降，提示高促性腺激素性排卵功能障碍或卵巢功能减退＞40IU/L提示卵巢功能衰竭＜5IU/L提示低值LHLH/FSH≥2提示PCOS可能E2＞80pg/ml提示卵巢功能减退可能24女性不孕症---辅助检查PRL≥25ng/dl提示高催乳素血症•需排除干扰因素后复查PRL；•必要时行垂体CT或MRI扫描排除垂体腺瘤；•高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕的原因。•应去甲状腺专科就诊，酌情检查甲状腺功能和超声T≥本实验室正常值上界；≥本实验室正常值上界的2~2.5倍提示高雄激素血症；提示卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤可能TSH超出本实验室正常值上界提示甲状腺功能存在异常25女性不孕症---辅助检查输卵管通畅度检查：•X线下子宫输卵管造影（HSG）：推荐首选；与腹腔镜相比，创伤更少，对医疗资源的利用率更高（B级证据）。注意宫腔及腔壁形态；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散情况。•超声下子宫输卵管造影：除HSG外检查输卵管的另一选择，但要求由相关专业人员进行（A级证据）。•腹腔镜下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔镜检查及通液，以便同时评价其他盆腔疾病（如盆腔炎，既往异位妊娠史或子宫内膜异位症）（B级证据）。26女性不孕症---辅助检查其它检查（针对性辅助检查）：推荐：后半周期P测定、超声监测•适用于月经周期紊乱者的排卵功能评估•月经规则的女性，有排卵的可能性大（B级证据）不推荐：基础体温测定、性交后实验•基础体温测定并不能可靠预测排卵，并不推荐用基础体温来证实排卵（B级证据）•对不孕患者不推荐进行宫颈粘液的性交后实验，因为这对能否妊娠没有预测价值（A级证据）27女性不孕症---辅助检查酌情：腹腔镜/宫腔镜检查、其它影像学检查（CT/MRI）•宫腔镜不作为常规检查，主要用于影像学检查提示宫腔内存在异常者进一步明确诊断，可与治疗同时进行。•腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征，而影像学检查无法确定病因，或有其它行腹腔镜检查或治疗的适应症，或确立不明原因不孕症诊断者。28女性不孕症分类诊断女性不孕症排卵障碍性盆腔因素不孕症不孕症29女性不孕症分类诊断---排卵障碍性不孕症一级近期心理、进食、体重改变史，近期环境或生活习惯改变史，全身性疾病史（如甲状腺疾病、自身免疫性疾病），药物治疗史等有重要提示意义。二级月经周期紊乱（周期≥35d或＜26d）或闭经和排卵功能评估可诊断是否存在排卵障碍。三级对于确诊为排卵功能障碍者，可结合特异性病史、临床表现及辅助检查（如卵巢基础状态评估、血清基础内分泌激素水平测定、颅脑CT/MRI检查、遗传学检查等）明确病因。30女性不孕症分类诊断---盆腔因素不孕症一级：•生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史，传染病史（如结核病、性传播疾病),宫内节育器应用史，孕产史及并发症史有重要提示意义。二级•原发疾病的症状（包括盆腹腔痛、低热、痛经及伴随症状等）、体征（主要指妇科双合诊/三合诊检查的异常发现）和辅助检查（盆腔超声和输卵管通畅度检查）可确定是否存在盆腔因素。三级•对于存在盆腔因素的患者可通过有针对性的辅助检查（如腹腔镜/宫腔镜、CT/MRI等）明确病因。31不孕（育）症诊断标准解读32男性不育症---病史采集家族史个人史既往史婚育史现病史病史采集33男性不育症---体格检查体格发育及营养状况•身高、体重、躯干肢体比例、血压•嗅觉、第二性征生殖系统检查•阴茎•阴囊、睾丸、附睾、输精管肿块•腹股沟区•前列腺、精囊34男性不育症---辅助检查精液分析精液分析是不孕最初评估的一部分，结果评价参考《世界卫生组织人类精液检验与处理实验室手册》GPP需行2~3次精液分析，获取基线数据，每次禁欲天数应尽可能一致（B级证据）确诊复查最好在初次检查3个月后进行，因为精子的生成周期是3个月。然而，如果肉眼可见精子少（无精子症或重度少精子症），应尽早进行复查GPP35男性不育症---辅助检查36男性不育症---辅助检查激素检测•生殖激素测定应至少包括FSH和T。如果T降低应复查，并进一步检测LH和PRL。•如存在一下情况则需要做相关生殖激素测定：精子浓度低于10*10~6/ml性功能障碍其它提示内分泌疾病的临床表现37男性不育症---辅助检查基础生殖激素水平的临床意义注：部分生精功能障碍患者可表现为FSH正常，但FSH升高可明确提示生精功能障碍。临床意义FSHLHTPRL生精功能正常正常正常正常正常低促减低减低减低正常生精功能障碍升高/正常正常正常正常睾丸衰竭/高促升高升高正常/减低正常分泌催乳素肿瘤正常/减低正常/减低减低升高38男性不育症---辅助检查生殖系统超声检查•生殖系统检查中有可疑异常发现的可做相关超声检查•包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等其它检查•包括性高潮后尿液检查、精浆抗精子抗体的测定、遗传学筛查、有争议！下丘脑—垂体区域的影像学检查、诊断性睾丸活检•NICE指南：不推荐进行抗精子抗体的检测，因为无有效的治疗方式GPP39区分原发或继发--病史采集、体格检查病理学诊断--精液分析、睾丸病理学检查病因诊断--激素检测、超声检查及其它检查男性因素不育常见病因分类包括：•先天性因素•全身性因素•生殖系统病变•其它因素男性不育症分类诊断40不孕（育）症诊断标准解读41不明原因不孕症概述不明原因不孕是一种生育力低下的状态，可能病因应用目前的检测手段无法确定。----并不是绝对的！诊断（排除性诊断）精液常规、排卵监测、盆腔和输卵管通畅度检查未发现异常可诊断为不明原因不孕。*（应以腹腔镜检查结果为准，如未进行腹腔镜检查则不能确立不明原因不孕的诊断）建议处理方式期待妊娠（年龄＜35岁，无卵巢功能减退证据，期待时间一般不超过2年）治疗性诊断：3~6个周期AIH42未来充满希望，生活总要继续……43