不孕不育症病因初筛临床路径

不孕不育症病因初筛临床路径的建设南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床生殖医学科刘嘉茵冒韵东王媁丁卫苏凤金2不孕症在全世界的发病率美国8.4%（1995）北欧8.4-21%（1994）发展中国家10-30%（1995）上海10-15%（1986）重庆8.4%（2006）在不孕不育的人群中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占5-10％。3不孕不育诊治目前面临的问题在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。媒体和广告业的助纣为虐。人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。4我们近年来进行的工作建立不孕不育的规范化诊治的临床路径；各级不孕症诊治机构的设置；各级专职医务人员的培训；流行病学调查和数据库建设；加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。56不孕不育症的病因分类排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）7排卵原因卵巢早衰持续不排卵和多囊卵巢综合症性腺发育不良卵泡黄素化不破裂综合征高泌乳素血征和垂体衰竭黄体功能不足低促性腺激素8盆腔原因输卵管不通，积水或梗阻子宫肌瘤子宫畸形子宫内膜异位症盆腔粘连9男性原因少、弱、畸精症和无精症性功能异常10免疫原因自身免疫抗体抗心磷脂综合征抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体主动免疫缺乏症封闭抗体缺乏11不明原因有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。四步初筛未发现异常者。12不孕症初筛的临床路径（第一步）男性精液分析精子密度20x106/L精子活动率50%a级25%a+b级50％畸形率35-40%13不孕症初筛的临床路径（第二步）妇科检查子宫的大小、位置、质地、活动度子宫骶骨韧带根部的触痛和结节附件的增厚和牵拉痛必要时腹腔镜检查14不孕症初筛的临床路径（第三步）排卵监测基础体温测定超声监测卵泡激素测定子宫内膜组织学15与排卵有关的激素测定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，FBS，SHBG，F，17-OHP；检查的时间：基础，排卵前，黄体中期重复检查的重要性；各项检查值的意义分析；16激素检测数值的意义D3FSH4-5u/L低Gn10u/L卵巢反应好20u/L卵巢衰退10-20u/L随数值的↑卵巢反应↓FSH反复18u/L促排卵成功率很低D3LH2u/L低Gn?10u/L高雄！5u/L高雄？LHFSH高雄！LH/FSH2-3?排卵前早熟LH峰排卵前36小时峰D3E280pg/L卵巢功能↓？黄体功能卵泡期动态监测：卵巢过度反应卵巢反应不良PRL高泌乳素血征垂体腺瘤：巨大腺瘤微小腺瘤PCOS子宫内膜异位症T2.8nmol/L高雄DHEA-SO48.2umol/L高雄SHBG18-114nmol/Lp15ng/ml有排卵，且黄体功能正常；10-15ng/ml不能明确，需重复测定；3-10ng/ml黄体功能3ng/ml肯定未排卵17不孕症初筛的临床路径（第四步）子宫输卵管造影子宫畸形输卵管积水输卵管通畅度检查子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂通液B超下通液宫腔镜下插管通液腹腔镜下通液1819初筛的循证依据1．与妊娠结局直接有关的测试：①精液分析、②黄体中期孕酮的测定和排卵监测、③子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。2．与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。3.似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。20不孕症病因初筛的临床路径不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估精液分析女方监测排卵复查精液盆腔检查子宫输卵管碘油造影腹腔镜检查男性因素排卵障碍盆腔因素不明原因BBTB超监测激素测定21初筛的费用基本初筛选择性精液分析100.00元超声监测排卵200.00元妇科检查10.00元子宫输卵管造影600.00元共计910.00元复查精液100.00元激素测定250.00元合计1260.00元单位时间初诊例数年龄（女）年龄（男）初筛的平均费用(元)转诊人数宝应县妇幼保健院06年1月-08年6月87028(22-36)900-100051南京江宁区妇幼保健院07年10月-08年7月29828(20-44）29.6(23-46)800-100017兴化市妇幼保健院06年1月-08年6月169628.1(22-41）29.5(23-45)200-500173高邮市妇幼保健院07年4月-08年7月10327(22-45）28(22-40)500-60022盐城市妇幼保健院06年1月-08年7月152129(22-42)32(24-50)750187淮安市第一人民医院07年11月-08年7月22529.5(18-41）31(22-40)100010江都市妇幼保健院04年7月-08年7月1368282971243宜兴人民医院08年3月-08年10月42029(22-43)30(22-47)100070合计650128.430.1690573(8.8%)八个不孕症门诊的初诊筛查的情况汇总23单位不孕原因排卵因素盆腔因素男性因素不明原因宝应县妇幼保健院502(48.18%)468(44.91%)46(4.41%)26(2.50%)南京市江宁区妇幼保健院75(53.57%)42(30.00%)11(7.86%)12(8.57%)兴化市妇幼保健院315(28.13%)436(38.93%)362(32.32%)7(0.63%)高邮市妇幼保健院37(19.89%)25(13.44%)116(62.37%)8(4.30%)盐城市妇幼保健院183(12.03%)832(54.70%)122(8.02%)384(25.25%)淮安市第一人民医院58(20.07%)90(31.14%)93(32.18%)48(16.61%)江都市妇幼保健院134(13.93%)723(75.16%)105(10.91%)0(0.00%)宜兴人民医院132(31.43%)152(36.19%)60(14.29%)76(18.10%)合计1436(25.28%)2768(48.73%)915(16.11%)561(9.88%)注：括号内为所占百分比八个不孕症门诊的初诊筛查的病因分类24小结--关于初筛路径•不孕不育初筛临床路径的研究是规范不孕不育诊断方案的有效工具。•可以遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本、诊断混乱、处理不当等问题。•便于进行循证医学的研究，利于多中心的合作调查和总结。•适合基层不孕不育专科医生的掌握和遵循。•需要不断论证、修订和完善。25不孕症的治疗——持续性无排卵减轻体重和CC促排卵低剂量递增FSH/LODIVF/IVM26PCOS的排除诊断和治疗流程月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕病史采集、体格检查、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH超声显示卵巢多囊性改变（PCO）Ins,Glu,OGTT,SHBGDHEAS,ACTH,F,17-OHPLH/FSH,T升高，SHBG低。Ins,Glu正常或升高，OGTT异常，SHBG低。17-OHP升高,ACTH试验阳性。ACTH升高，皮质醇，17-OHP升高T显著升高达上界2倍，男性化表现FSH、LH、E2降低。27LH/FSH,T升高，SHBG低PCOIns,Glu正常或升高,OGTT异常,SHBG低。17-OHP升高,ACTH试验阳性。ACTH升高，皮质醇，17-OHP升高T显著升高达上界2倍，男性化表现FSH、LH、E2降低。21羟化酶基因检测地米抑制试验初筛影像学检查垂体兴奋试验成人型CAHCushing’s综合症卵巢或肾上腺肿瘤低Gn性低性腺功能改善体重和生活方式后，促排卵多囊卵巢综合症一线促排卵二线促排卵/LOD体外受精或（IVM）28PCOS合并不孕的治疗流程体重控制和生活方式调整克罗米芬诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵胰岛素增敏剂小剂量FSH递增方案诱导排卵腹腔镜下卵巢打孔术辅助生殖技术——IVF/IVM第一线第二线第三线29促排卵治疗的基本方案（3－4个周期）克罗米芬HCGB超复查补佳乐黄体酮HMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415161718192021222324B超监测卵泡3075-112.5IU37.5-75IU150-187.5IU10-1477Days小剂量FSH递增的诱导排卵方案（单卵泡发育）31持续性无排卵或PCOS——手术治疗B超下小卵泡穿刺术腹腔镜下卵巢打孔术卵巢楔形切除术32持续性无排卵或PCOS——助孕治疗IVM33输卵管手术的手术原则腹腔镜手术为主，或显微手术；年龄不超过35岁，参考卵巢功能；输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管疏通手术；手术中保持动作轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂；输卵管切除或阻断术注意保护卵巢血供；尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少于4cm；34不孕症的子宫肌瘤手术治疗手术指征的掌握取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等。如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理。子宫肌瘤的手术方法子宫肌瘤挖除术（经腹或经腹腔镜）；子宫动脉栓塞术？射频手术？术后怀孕的时机35不孕症宫腔镜检查和手术子宫纵隔子宫内膜息肉宫腔镜下纵隔切除：术中置环；1-3月后宫腔镜取环加检查；子宫内膜息肉刮出：子宫内膜慢性炎症。2cm直径对妊娠肯定影响；刺激子宫内膜生长的治疗：雌激素的使用；中药的配合；阿司匹林；万艾可？36不孕症子宫内膜异位症的治疗腹腔镜药物治疗助孕技术37不孕症的治疗——免疫因素抑制自身免疫性抗体的治疗中医药的治疗主动免疫的治疗制定一个三个周期的治疗方案1.抗自身免疫的治疗：预防性应用阿司匹林和强的松2.促排卵＋监测排卵＋黄体支持3.丈夫淋巴细胞主动免疫治疗孕后追加治疗4.二甲双胍持续应用到早孕后停药38不孕症的治疗——不明原因不孕症诱导排卵诱导排卵＋宫腔内人工授精辅助生殖技术39谢谢！