转外就医介绍信

德州市基本医疗保险转外就医介绍信个人信息:姓名性别身份证号家庭住址入院日期年月日医院：德州市此参保居民因病需到贵院诊治，请给予帮助，并请在以下方面给予协助。一、核查患者与《身份证件》《德州市城镇居民医疗保险证》是否相符。二、医疗费用尽量符合医疗保险有关规定。三、尽量使用国产药品及材料。四、因病情需要使用自费药品、诊疗项目及服务设施时，请向患者说明。五、对患者身份核查无误后，请在下面签字确认。主诊医师：_____________联系电话：______________护士长：_____________联系电话：______________医保科负责人：____________联系电话：_____________医保科（章）：____________六、出院时请协助带齐以下资料：①住院病历复印件；②住院费用明细清单；③住院费用正式发票。德州市临邑县医疗保险处联系电话：[phone]转外就医审批：年月日注：1、患者未携带《居民身份证》（儿童携带《户口簿》）可拒签。2、院方签字不全医疗费用不予报销。3、本介绍信作为医疗费用审核要件由患者带回。