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2020/1/271王传林北京大学人民医院人狂犬病暴露后被动免疫制剂应用及常见副反应的处理2020/1/272问题•为什么要用被动免疫制剂•国家规范要求•被动免疫制剂应该怎么样应用2020/1/273狂犬病暴露后的风险•头面部多处咬伤：50－80％•手指手掌手臂多处咬伤：15－40％•一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关2020/1/274人得狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力2020/1/275暴露后处理的目的•最大限度降低伤口内病毒含量•尽快提高机体免疫能力处理越早风险越小2020/1/276狂犬病病毒的理化特性•对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭•对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒•不易被酚或来苏尔溶液杀灭•对干燥、反复冻融有一定抵抗力2020/1/277狂犬病致病机理•病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长•病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转•病毒从中枢神经向各器官扩散2020/1/2782020/1/279暴露后处置流程1.规范的伤口处理2.正确使用被动免疫制剂3.按期全程接种合格疫苗2020/1/2710暴露分级释义•WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：–I级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤2020/1/2711暴露分级释义–II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。2020/1/2712暴露分级释义–III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触2020/1/2713伤口处理的效果•伤口内病毒含量降低•无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？被动免疫制剂2020/1/2714被动免疫制剂是什么？•被动免疫制剂理论上就是中和抗体2020/1/2715为何使用被动免疫制剂？•传统上理由2020/1/2716被动免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准2020/1/2717被动免疫在体内代谢图2020/1/2718为何使用被动免疫制剂？•更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，•降低发病率•延长潜伏期2020/1/27192020/1/2720被动免疫制剂适用人群–Ⅲ级暴露者–免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者–伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者2020/1/2721被动免疫制剂的种类–人源狂犬病免疫球蛋白–马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab´）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白2020/1/2722被动免疫制剂的剂量•人源免疫球蛋白20IU/kg•动物源性抗血清40IU/kg每十公斤一支2020/1/2723被动免疫制剂的注射方法和要求（一）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力2020/1/2724被动免疫制剂的注射方法和要求（二）•尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围•避免多次重复针刺进伤口•所有伤口均需覆盖2020/1/2725被动免疫制剂的注射具体方法（三）•在伤口内滴数滴被动免疫制剂•距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射2020/1/27262020/1/2727被动免疫制剂的注射注意事项（四）•避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织•进针深度应超过伤口的深度•浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内2020/1/2728被动免疫制剂的注射注意事项（五）•手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血•当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉2020/1/2729被动免疫制剂的注射注意事项（六）•远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响•深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可2020/1/2730被动免疫制剂的注射注意事项（七）剩余被动免疫制剂推荐注射部位–头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧–下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用2020/1/2731被动免疫制剂的注射注意事项（八）•伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射•需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射2020/1/2732被动免疫制剂的注射注意事项（九）•被动免疫制剂不足怎么办?–伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗–先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口–高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗2020/1/2733被动免疫制剂的注射注意事项（十）•不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位•禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用2020/1/2734被动免疫制剂的注射注意事项（十一）•对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上•剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内2020/1/2735