2012WHO乳腺肿瘤分类

2012年WHO乳腺肿瘤分类解读乳腺和女性生殖器肿瘤WHO分类(2003年)乳腺肿瘤WHO分类(2012年)浸润性癌分型的变化►不再强调所谓的“导管上皮来源”►终末导管小叶单位(TDLU)是共同来源浸润性导管癌,非特殊类型浸润性癌,非特殊类型►髓样癌合体生长方式75%肿瘤境界清楚(膨胀性生长)缺乏腺管形成多形性细胞核(泡状核,核仁明显)显著的淋巴浆细胞浸润►不典型髓样癌►伴有髓样特征的非特殊型浸润性癌伴有髓样特征的癌新、旧版分类中化生性癌的不同亚型比较2003年分类2012年分类低度恶性的腺鳞癌低度恶性的腺鳞癌无纤维瘤病样化生性癌(新增)鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌伴梭形细胞化生梭形细胞癌(名称改变)上皮/间叶混合性化生性癌伴间叶分化的化生性癌（软骨、骨以及其他间叶成分）名称改变无肌上皮癌(归属改变)粘液表皮样癌另外单独列出(归属改变)►大汗腺癌伴大汗腺分化的癌大汗腺化生可见于许多类型的乳腺癌:非特殊类型的浸润性癌、特殊类型的浸润癌（小叶癌、小管癌、微乳头状癌、髓样癌），甚至导管原位癌及小叶原位癌。►神经内分泌癌伴神经内分泌特征的癌高分化神经内分泌肿瘤、低分化神经内分泌癌/小细胞癌，还包括伴神经内分泌分化的浸润性癌（非特殊类型浸润性癌、粘液癌、实性乳头状癌）2003年分类►产生粘液的癌粘液癌粘液性囊腺癌柱状细胞粘液癌印戒细胞癌2012年分类►粘液癌A型大量细胞外粘液，不伴神经内分泌分化B型癌细胞丰富，形成大的细胞簇，常伴神经内分泌分化►伴印戒细胞分化的癌导管内增生性病变的变化2003年分类传统分类导管上皮内瘤变（DIN）普通型导管增生普通型导管增生平坦上皮不典型DIN1A不典型导管增生DIN1B低级别导管原位癌DIN1C中级别导管原位癌DIN2高级别导管原位癌DIN32012年分类仍采用传统分类►不同观察者之间的可重复性不理想►DIN系统虽然用不同的术语，但诊断标准相同，并不能提高诊断的可重复性►对临床治疗和预后指导也无明显影响►期待新的分子生物学及遗传学研究结果改进分类标准目前常用的区别ADH和低级别DCIS的量化标准►1985年Page2个导管►1990年TavassoliandNorris2mm2012版WHO：两个标准均提及，但无倾向性推荐►有诊断标准比无标准的诊断重复性高►但在标准使用和解释存在分岐柱状细胞病变►柱状细胞病变柱状细胞变柱状细胞增生平坦上皮不典型►平坦上皮不典型(FEA)可能为不典型导管增生(ADH)的前驱病变,与ADH/低级别DCIS有相似的免疫学表型;ADH/低级别DCIS特征性的遗传学改变(16q缺失),在FEA中也可见到►FEA可以进展为浸润性癌,但风险远比ADH/DCIS要低很多,在临床处理方面不能等同于ADH或DCISFEA诊断特征►低核级的非典型性►不具有足以诊断ADH或DCIS的组织构型微浸润性癌►浸润灶的最大径≤1mm,可以是单灶或多灶►多见于高级别导管原位癌►如果为多灶性,则以直径最大灶计算,不累加►不要求在特化小叶间质外2003年WHO:未给出统一的标准,且要求在特化的小叶间质外导管内乳头状病变2003年分类2012年分类导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤不典型导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤伴ADH/DCIS导管内乳头状癌导管内乳头状癌囊内乳头状癌包裹性乳头状癌(调整命名)无实性乳头状癌(新增类型)导管内乳头状瘤伴ADH/DCIS►不再使用不典型导管内乳头状瘤,调整命名为导管内乳头状瘤伴不典型增生/导管原位癌►根据病变累及范围＜3mm导管内乳头状瘤伴不典型增生≥3mm导管内乳头状瘤伴导管原位癌►当异型上皮细胞具有中或高核级别时,不管病变大小都诊断为导管内乳头状瘤伴导管原位癌实性乳头状癌(新增加类型)►好发于老年女性,乳头溢液►镜下终末导管膨胀,其中可见纤细的纤维血管间隔►肿瘤细胞呈卵圆形、梭形或多边形，胞浆丰富，细胞内外可含有粘液，部分可与粘液癌合并存在►常可见肿瘤细胞向邻近导管的派杰样扩散►免疫组化染色常显示神经内分泌标志物阳性SMMHC肌上皮+原位癌SMMHC肌上皮-膨胀性浸润包裹性乳头状癌encapsulatedpapillarycarcinoma►2003年分类称为囊内乳头状癌(intracysticpapillarycarcinoma),认为是导管内乳头状癌的一种亚型，位于大的囊性导管内►研究显示肿瘤由厚的纤维性包膜包绕，无论是乳头的纤维血管轴心还是囊壁周围都缺乏肌上皮，提示该肿瘤不是原位癌，可能是一种低级别或惰性的浸润性癌，也可能是原位癌向浸润性癌的一种“过渡”类型►可伴有浸润性癌，需要在纤维性包膜外出现浸润灶CalponinCalponin间叶源性肿瘤的变化非典型性血管病变（atypicalvascularlesions,AVL）►该病变发生于保乳手术或乳腺癌放疗后，间隔时间1～17年►中老年女性，以乳腺皮肤上淡红、肉色丘疹或片状红斑为主要特征，病灶都处于放射野中►多数呈多发病灶，也有少数呈单发病灶►大部分呈良性的生物学形为，也有复发病例，极少数进展为血管肉瘤淋巴造血系统肿瘤的变化ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤►与乳腺重建术或假体植入相关，均为单侧，植入与肿瘤发生的中位时间为8年►硅胶植入物和生理盐水填充的植入物均可发生，前者比例更高►临床表现为积液或植入物纤维包膜内的肿瘤或纤维包膜挛缩►常位于假体的纤维包膜内，具有ALCL的组织学和免疫组化特点CD30EMA与乳腺癌临床诊治密切相关的内容►浸润性癌的分级腺管形成:对整张切片评估,明确腺腔的细胞巢核分裂计数:核分裂象最活跃的区域细胞异型性:异型性最明显区域►组织学分级的分布I级:20%老年人群或普查人群中比例更高II级:30~35%III级:45~50%年轻人群或非普查人群比例更高与乳腺癌临床诊治密切相关的内容肿瘤大小的测量►以浸润性癌的大小为依据►如果病灶可以用一个蜡块全部包埋,镜下测量是最佳选择►如果病灶需要多个蜡块才能包埋,则大体测量更为准确,同时必须通过镜下观察确认与乳腺癌临床诊治密切相关的内容淋巴结状态的评估►孤立性肿瘤细胞(isolatedtumorcells,ITC),pN0(i+)单个肿瘤细胞肿瘤细胞团0.2mm淋巴结一个切面上非融合的肿瘤细胞200个►微小转移:0.2~2mmpN1mi►宏转移:2mm与乳腺癌临床诊治密切相关的内容►增加了粗针和细针穿刺标本的病理诊断20%粗针穿刺诊断的DCIS在切除标本中会升级为浸润性癌穿刺活检存在不能确诊的情况,此时使用交界性病理诊断(如可疑﹑不确定等)有利指导临床进一步处理►增加治疗后乳腺癌标本的大体检查和病理报告对新辅助化疗的乳腺癌标本，评估治疗反应（Miller-Payne病理评估系统）病理诊断在乳腺癌个体化诊治中的作用►准确的病理诊断►为临床个体化诊治提供依据组织学:肿瘤类型、大小、分级、脉管侵犯、淋巴结状况、治疗反应的评估免疫表型及分子分型：ER、PR、Her2、ki67、CK5/6、EGFR…分子生物学：FISH检测Her2基因扩增Thankyou