50心肺康复

吉林大学第二医院康复科王欢心肺康复Contents-1.肺康复常用技术-2.冠心病患者的全面康复-3.慢性阻塞性肺疾病的康复内容紧张的枕骨下的&颈中部的伸肌群,头部姿势向前紧张的上部&中部斜方肌肩胛:外展&伸展肱骨:向前&内旋增加了胸锁乳突肌的活动增加了胸部脊柱后凸（驼背）减小了腰部脊柱前凸腹部肌肉松驰骨盆后旋颈源性头痛肩部稳定肌的不平衡辅助肌肉的缩短减少了呼吸效力颈、胸或肋关节疼痛肺扩张不良膈肌变平姿势修正呼吸控制肌肉训练肌肉休整肺康复常用技术体位引流体位引流是利用分泌物的重力进行引流，治疗时配合咳嗽或呼吸道清除技术也是必要的。体位引流常和其他技术联合使用，比如雾化和其他肺部技术(物理因子治疗、呼吸训练等)体位引流疗法是在配合呼吸时旨在利用重力和对胸部的操作改善、动员支气管分泌物排出，包括体位的摆放，体位引流，叩击，振动和咳嗽。1.体位摆放以及调整围绕身体的纵轴，以促进单边或双边肺扩张和改善动脉氧合。我们通常用的侧卧或俯卧位，病人能耐受床形成一定的夹角，这些可由病人自己完成，也可是别人或特别的床或器械完成。体位引流床2.体位引流是在重力作用下将小气道的分泌物引流到大气道（可以通过咳嗽或机械吸引排出体外），每个体位都是针对1个肺叶。每个体位的引流持续3-15分钟。3.胸部的操作3.1叩击是指间歇的对胸壁和肺部的作用，现在没有充分证据证明在体位引流技术中，手法和机械谁优谁劣。3.2振动是在我们要引流的区域，在病人呼气的时候抖动。人、机械或某一频率没有效果上的差异。排痰机体位引流虽然可广泛用于新生儿，婴幼儿，儿童，成年人，但这一方法主要适用于年龄较大的儿童和成人。可以应用于各种各样的场合：1重症护理部2门诊急性护理3延续护理和专业护理设施护理4家居照顾服务5门诊/住院护理6肺的诊断（支气管镜）实验室适应证1分泌物过多1.1分泌物生产大于25-30毫升/天（成人）1.2人工气道置入后引出的分泌物过多2存在肺不张或怀疑存在粘液堵塞3已确诊的疾病，如囊性纤维化，支气管扩张症，或空泡性肺疾病4气道异物禁忌症决定使用体位引流治疗前需要评估潜在的好处是否大过潜在的风险。治疗应提供不再超过实际所需，以取得理想的治疗效果。下面列出的禁忌症是相对的，除标记为（a）的为绝对禁忌症。体位摆放的禁忌症下述疾病各种体位都为禁忌1颅内压（ICP）20毫米汞柱2头部及颈部受伤，直至稳定（a）3活动性出血与血流动力学不稳定（a）4最近的脊柱外科手术（例如，椎板切除术）或急性脊髓损伤5急性脊髓损伤或大咯血6脓胸7支气管胸膜瘘8肺水肿与充血性心力衰竭9大量胸腔积液10肺栓塞11一些不能耐受体位变化的老年人、情绪焦虑者12肋骨骨折，有或没有连枷胸13未愈合的手术伤口或组织二、头低脚高体位的症禁忌1颅内压（ICP）20毫米汞柱2一些如神经外科手术，动脉瘤，眼科手术病人，避免颅内压增高3腹胀4食管手术5最近因肺癌引起咯血需要手术治疗或放射治疗的患者6不能吸痰（灌食或餐后）的患者三、头高脚低体位的禁忌症：低血压胸部操作禁忌症除前面所列的还包括1皮下气肿2最近硬膜外脊髓输液或脊椎麻醉3最近胸部皮肤移植4胸部烧伤，开放性伤口，皮肤感染5最近安装起搏器或皮下心脏起搏器（尤其是机械装置）6怀疑为肺结核7肺挫伤8支气管痉挛9肋软骨炎10骨质疏松症11凝血功能障碍12胸壁疼痛Complications并发症1低氧血症2颅内压增高3急性低血压4肺出血5疼痛，肋骨、脊柱或肌肉损伤6呕吐7支气管痉挛8心率改变操作前患者的评估1过多的痰产生2有效的咳嗽3体位引流治疗有效的肺部疾病（例如，支气管扩张症，囊性纤维化，肺脓疡）4听诊5生命体征的改变6X线胸片7动脉血气或血氧饱和度的恶化程度体位引流设备1.能满足头低脚高或头高脚底的床或桌子2枕头3覆盖轻毛巾4收集痰的器皿5吸痰的设备6手套，护目镜，袍子，口罩7可选：手提式和机械叩击或振动器8吸氧设备9最近的胸部X光片10听诊器症状改善的指标1主观反应-疼痛，不适，呼吸困难2心率，心电图3呼吸模式和频率，胸部对称扩张，腹部同步运动4痰生产（数量，颜色的一致性，气味）和咳嗽的成效5精神状态6皮肤颜色7呼吸音8血压9血氧饱和度由脉搏血氧仪器检测（如怀疑是低氧血症）10颅内压（ICP）手掌屈成杯状，以腕力双手交替拍打重复地拍胸壁，使该部位的痰被引流，应利用手腕关节自然活动弯曲的力量稳稳地。注意！骨头突出处、脊椎骨及腰部以下勿叩击。引流上叶顶前节段之姿势于床上背后靠一棉被，稍向后斜坐引流上叶顶后节段之姿势引流上叶前节段之姿势：病人背部平躺于床上，膝盖下放置一枕头，使膝盖屈曲引流右上叶后节段之姿势：病人稍左侧躺于床上•引流左上叶后节段之姿势：将床头摇高或以棉被枕头垫高，前胸靠于其上•引流左上叶舌节段之姿势：床稍摇高，臀部位于最高处，右侧躺，以枕头垫于左肩及左侧背部引流下叶前底节段之姿势：将床摇高，若病人可以忍受，可以再将床摇高一点引流下叶后底节段之姿势：将床调高約一件冬天的棉被加上一個枕头的高度，腹部在最高处，将双手放松并向前伸张引流下叶上节段之姿势：于腹部放置一枕头，将双手放松并向前伸张引流右中叶侧节段及中节段之姿势：臀部抬高，左侧侧躺，以枕头垫于右肩及右侧背部引流左下叶侧底节段之姿势:臀部抬高，右侧侧躺，以枕头垫于左肩及左侧背部Definition定义冠心病康复主要包括心肌梗死、心绞痛、慢性缺血性心脏病、冠脉搭桥(coronaryarterybypassgrafting，CABG)和经皮冠脉成形术(pereutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)后的康复。冠心病康复治疗分为住院期康复(1期)、出院后康复(Ⅱ期)和慢性冠心病或慢性期康复(Ⅲ期)。冠心病患者的全面康复包括康复宣教、疾病基础治疗、物理因子治疗、运动疗法、作业治疗、心理治疗等。冠心病患者的全面康复运动疗法与冠心病的康复根据国内外的大量报道,对冠心病患者进行适量运动治疗,不仅主诉自我感觉如精神、食欲、睡眠等表现良好,较少忧虑和压抑，心绞痛发作减少,体力恢复亦好,使患者对疾病的康复充满信心。这些为主现感觉上的改善。据美国心脏医学会归纳的运动疗法的效果为:增加心脏每搏量并伴有最高摄氧量增加;骨骼肌线粒体酶活性增强;毛细血管床增大及氧利用能力增强;亚级量运动时心搏数减少,血及尿中儿茶酚胺浓度降低,血中乳酸浓度减少伴无氧代谢阈值升高;还有高血压改善,高密度脂蛋白(HDL)增多,糖耐量增加,体脂肪率减少和不安、抑郁改善等。运动疗法的分类•按治疗部位分类全身运动疗法局部运动疗法•按治疗程序分类个别功能训练综合功能训练•按运动方式分类被动运动疗法主动运动疗法•按运动疗法的原理分类手法生物力学疗法神经生理学疗法运动疗法的基础理论超量恢复理论条件反射理论外周适应机制中心适应机制功能重塑机制组织再生机制运动疗法的基本原则•因人而异•循序渐进•持之以恒•主动参与•全面锻炼•应用时机运动疗法的工作流程•收集资料•分析研究•制订计划•初期评价会议•康复治疗•中期评价会•继续康复治疗•末期评价会•随访心功能评价临床心功能分级：美国纽约心脏病学会分级（Ⅰ～Ⅳ级）、Weber运动耐量分级（VO2max和AT）超声多普勒心动图检查收缩功能：心输出量（正常值：4～7L/min）左室射血分数（正常值：50％～70％）舒张功能：E、A峰值（正常值：EA，E/A1）负荷试验（心电图）结果判定：以下情况提示心功能不全：缺血型ST段下移或上移≥0.2mV运动负荷增加时收缩压下降≥20mmHg出现缺血型ST段下移或典型心绞痛时：①收缩压×心率15000；②收缩压130mmHg；③运动储量（以最大耗氧量VO2max表示）5METS；④缺血型ST段下移见于多个导联（≥5个），或持续到运动后6min；⑤Ptfv1≤-0.04mm·s；⑥运动诱发ST-T波正常化或u波倒置；⑦运动诱发室性心动过速等严重心律失常。日常生活能力（ADL）及生活质量（QOL）评定ADL评定常采用改良的巴氏指数和功能独立性评定。QQL评定可采用“36条简明健康状况调查表”进行评估。冠心病患者的康复评定（1）适应证：隐匿型冠心病患者；稳定型心绞痛患者；PTCA和冠脉旁路手术后患者。（2）禁忌证：不稳定型心绞痛；新发生的心肌梗死，病情不稳定者；重度主动脉瓣狭窄；安静时ST段水平下移0.2mV，使用洋地黄则ST段下移0.3mV；安静收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，或直立性低血压20mmHg，并有症状；未代偿的充血性心衰；未控制的心律失常（包括窦性心动过速，心率120次/分）；伴有未控制的糖尿病（静息血糖400mg/dl）；急性全身性疾病、急性心包炎、心肌炎、血栓性静脉炎、发热、或伴有严重的精神、神经疾病及影响运动的骨关节疾病等。注意事项1不稳定血流动力学障碍、不稳定心肌缺血及未控制的心律失常的患者不适应运动训练。2运动能诱发心力衰竭和心肌缺血的患者运动最大心率应低于诱发症状心率至少10次/分,此类患者运动训练应在监测下进行。3运动训练对心律失常的影响尚不明确,运动可诱发室性心律失常的高危患者不适应运动训练。（1）冠心病I期康复：I期康复是指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复，CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。一般在发病后2周以内，发达国家此期已经缩短到3~7天。（2）冠心病Ⅱ期康复(出院后的心脏病康复)：Ⅱ期康复是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5～6周。目标主要是逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4～6METS。（3）冠心病Ⅲ期康复（慢性冠心病或慢性期康复）：Ⅲ期康复指病情处于较长期稳定状态，或Ⅱ期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为2～3个月，自我锻炼应该持续终生。目标是巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高心血管功能和身体活动能力，最大限度地恢复其生活与工作。冠心病III期康复训练应本着因人而异、主动积极、循序渐进、持之以恒、全面整体的原则进行康复训练。康复方案包括：有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松性训练、行为治疗、心理治疗等。在整体方案中，有氧训练是最重要的核心。有氧训练的基本方法最常用的方式包括：步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。训练形式可分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。运动量是康复治疗的核心，要达到一定阈值才能产生训练效应。运动处方：1)运动类型：基本形式是走步，可踏车、游泳。亦可在踏车、步行器、划船等器械上进行,每次运动都有热身期、锻炼期、恢复期。如10分钟预备活动、40分钟有氧运动及10分钟的放松运动。2）运动强度：以不引起心绞痛，心电图缺血表现，血压异常变动等为限度。开始运动时可相当于40％～60％VO2max，靶心率＝（症状限止运动试验峰心率-基础心率）×0.4～0.7＋基础心率。运动量用靶心率衡量,取70%~85%年龄最大预测值。运动强度小可用延长运动时间来弥补，以降低运动强度、习惯的体力活动替代中、高强度运动更有益。3）运动持续时间：每次以20～40min为宜。4）运动频率：每周3～5次。常用间歇跑方案阶段慢跑步行重复次数总时间总距离第一周30s30s开始8次，以后每天8-12min500-800m1次，加至12次第二周lmin30s开始6次，以后每天1次9-15min1200-2400m加至10次第三周2min30s开始6次，以后每天1次15-25min2400-4000m加至10次第四周4minlmin开始4次，以后加至6次20-30min3200-4800m(1)每次合适运动量的主要标志:运动后稍出汗,轻度呼吸加快,但不影响对话,全天无持续疲劳感,原有疾病无加重或出现,饮食、睡眠良