阿片类镇痛药物合理选择

普中心外科Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.问题1：10mg羟考酮缓释片起始计量太高？？问题2：芬太尼贴剂什么时候开始使用？阿片类药物的规范化滴定和转化•利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：——口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选——首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求——兼有速释和缓释特点，缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物控制爆发痛，有助于加速滴定的完成——用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及符合我国及上海区域的滴定方案镇痛药物的合理选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服精、麻药品临床应用指导原则盐酸羟考酮硫酸吗啡芬太尼透皮贴剂起效时间1小时2-3小时6-12小时剂量滴定片剂，便于滴定及调整剂量片剂，便于调整剂量起效慢，不能用于滴定结合受体μ受体、κ受体μ受体μ受体不良反应恶心、呕吐、便秘等恶心、呕吐、便秘等恶心、呕吐、便秘等呼吸抑制是本品的主要风险适应症用于缓解持续的中度到重度疼痛用于重度癌痛患者镇痛中度到重度慢性疼痛指南推荐符合口服首选原则NCCN指南推荐中度至重度疼痛一线首选符合口服首选原则重度癌痛金标准不符合口服首选原则只能用于阿片类药物耐受的患者三种强阿片类药物的比较镇痛药物的合理选择•由于贴剂剂型自身特点，多种因素影响芬太尼的稳定吸收，导致血药浓度波动使用芬太尼透皮贴剂需要注意的问题A皮肤部位芬太尼透皮贴剂贴在皮肤较厚处(80μm)与平均厚度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20μm)与平均厚度处相比，血浆浓度高5倍1B体温或外界温度温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除；药代动力学模拟研究显示，患者体温40℃时，芬太尼血药浓度可升高约33%C皮肤表面情况皮肤水化程度、pH值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收，直接影响止痛效果镇痛药物的合理选择•FDA关于芬太尼透皮贴剂的用药警示——可能引起致命的呼吸问题——不可用于治疗轻度疼痛，术后镇痛或内科/牙科常规镇痛——使用贴剂时不可使用热水袋、电热毯等加温设备，不可洗热水澡或进行日光浴，发热超过102℉（38.9℃）时需咨询医师——首次使用后镇痛不足，需在3天后增加剂量6——对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用芬太尼透皮贴剂使用芬太尼透皮贴剂需要注意哪些问题？阿片类药物的合理选择-芬太尼贴剂不规范用药：1.贴剂仍用于完全能口服的患者（不符合口服首选原则）2.首诊病人（阿片未耐受）使用芬太尼贴剂，增加呼吸抑制风险。3.两种强阿片类药物联合使用（不推荐）4.剂量上限为300μg/H（6贴8.4mg），癌症疼痛的规范化治疗国家卫计委（原卫生部）发布三个重要文件推动GPM项目3月30日关于开展《癌痛规范化治疗示范病房》创建活动的通知7月11日关于印发《癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）》的通知12月20日关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知2011年口服首选按阶梯给药：轻(非甾体)、中（低剂量强阿片类）、重（强阿片）按时用药：保持稳态的血药浓度个体化给药：结合肝肾功能、基础疾病、全身状况全面评估注意具体细节：不良反应、患者的心理、精神、经济状况精、麻药品临床应用指导原则WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则国药管安[1998]160号文件关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知“对癌痛病人镇痛使用吗啡应由医生根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)剂量个体化：癌痛病人镇痛,以美施康定为例,40%患者剂量120mg～300mg/日间，国内最大3600mg/日(相当予60片q12h)镇痛药物的合理选择•肝功能正常的成年患者每日最高剂量4g；由于肝脏毒性，长期服用的患者日剂量上限为3g或更低NCCN成人癌痛指南2017版•对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/d癌症疼痛诊疗上海专家共识•镇痛治疗一日量不宜超过2g（作为复方制剂使用每天药量不得超过1.5g）不宜超过10日中华人民共和国临床用药须知2015版考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂阿片类药物的合理选择-氨酚羟考酮《临床用药须知》:对乙酰氨基酚有肝脏毒性,作为复方制剂使用每天药量不宜大于1.5g氨酚羟考酮：每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg每天不超过4片，每次不超过1片肝肾功能异常需减量复方制剂不适合长期用于慢性癌痛的治疗精、麻药品临床应用指导原则在弱阿片类药物无显著优势时，可以选择低剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡或羟考酮)）代替二阶梯药物（如可待因或曲马多）药物特点和评论可待因仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过360mg曲马多仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过400mg氢可酮仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量时（每日剂量≤20mg）属于第二阶梯药物吗啡低剂量时（每日剂量≤30mg）属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量时（每日剂量≤4mg）属于第二阶梯药物2017癌症疼痛诊疗上海专家共识精、麻药品临床应用指导原则盐酸羟考酮硫酸吗啡芬太尼透皮贴剂起效时间1小时2-3小时6-12小时剂量滴定片剂，便于滴定及调整剂量片剂，便于调整剂量起效慢，不能用于滴定结合受体μ受体、κ受体μ受体μ受体不良反应恶心、呕吐、便秘等恶心、呕吐、便秘等恶心、呕吐、便秘等呼吸抑制是本品的主要风险适应症用于缓解持续的中度到重度疼痛用于重度癌痛患者镇痛中度到重度慢性疼痛指南推荐符合口服首选原则NCCN指南推荐中度至重度疼痛一线首选符合口服首选原则重度癌痛金标准不符合口服首选原则只能用于阿片类药物耐受的患者三种强阿片类药物的比较问题阿片类药物引起的不良反应，哪种不良反应不会因用药时间逐渐耐受？A.恶心、呕吐B.便秘C.皮肤瘙痒2017癌症疼痛诊疗上海专家共识无痛人生携手共建