帕金森病诊断标准解读

2015年MDS帕金森病诊断标准解读帕金森病诊断标准(UK脑库)步骤1-诊断帕金森综合症•反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状•反复的脑损伤史•确切的脑炎病史•动眼危象•在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗•1个以上的亲属患病•病情持续性缓解•发病三年后，仍是严格的单侧受累•核上性凝视麻痹•小脑征•早期即有严重的自主神经受累•早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍•锥体束征阳性(Babinski征+)•CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水•用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)•MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物步骤2-排除标准步骤3-支持性诊断标准运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：–肌肉强直–静止性震颤4-6Hz–姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成)确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)•单侧起病•静止性震颤•逐渐进展•发病后多为持续性的不对称性受累•对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)•严重的左旋多巴导致的异动症•左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)•临床病程10年以上(含10年)HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病22015年1992年英国UK脑库PD诊断标准20多年来，UK脑库标准一直是临床最常用的帕金森病诊断标准随着研究的不断发展，旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？PD的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期•病程长于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率为88%AdlerCH,etal.Neurology.2014Jul29;83(5):406-12.•病程小于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率仅53%53%88%是否应该排除痴呆？痴呆不是PD的排除标准(即使首先出现)•痴呆是PD的表现之一•一些患者会同时出现PD和痴呆BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.α-突触核蛋白β-淀粉样蛋白(+/-血管)皮质病理临床症状非运动症状是否应该纳入诊断标准?各因素在躯体健康相关生活质量评分中所占比例1运动因素*：包括运动症状和运动并发症非运动症状其他运动因素*46.8%MüllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2013Nov;19(11):1027-32.是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？帕金森病时间轴临床发病症状嗅觉减退便秘膀胱功能障碍睡眠障碍肥胖抑郁Ⅲ平衡障碍病理肠壁神经丛嗅球脑神经Ⅹ蓝斑尾状核巨细胞网状核黑质杏仁核马特奈基底核脚桥核颞叶TECCA-2神经层丘脑核前额皮层第三感觉联合区第二；然后第一运动感觉区交感神经系统Braak分期Ⅰ单侧震颤肌强直运动不能Ⅱ双侧发病Ⅳ跌到依赖他人认知功能衰退Ⅴ坐轮椅或卧床痴呆Hoehn&YahrHawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)79–84新版帕金森病诊断标准的发布如何定义PD发病—是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？国际运动障碍协会(MDS)成立了特别小组重新定义PD谁来决定什么是PD和“最终”诊断的金标准是什么？什么样的临床特征符合PD的诊断？是否需要包括PD亚型诊断？是否某些临床诊断具备特异性？基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准：(1)临床PD诊断标准;(2)临床前PD研究标准BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.临床帕金森病MDS诊断标准•PD诊断的金标准是临床专家的意见•当前标准模拟和编辑临床专家的诊断过程•目的是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高临床研究中入选病人的一致率PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.首先明确帕金森综合征•诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征•定义为：出现运动迟缓，并且合并静止性震颤或强直，或合并两项•对所有核心主征的检查必须按照MDS-统一帕金森病评估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法进行[(和/或)]帕金森综合征运动迟缓静止性震颤肌强直PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.再明确帕金森综合征是否属于PD支持标准绝对排除标注警示征象PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.(4条)(9条)(10条)支持性标准多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答出现左旋多巴诱导的异动症临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)至少一项用于鉴别诊断PD特异性大于80%的辅助测试结果阳性PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平A在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：B1药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后UPDRS-III评分改善超过30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录2明确且显著的「开/关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象如何定义对多巴胺能治疗有明显反应？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.推荐用于PD诊断的辅助测试嗅觉减退MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经•符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中(至少3个来自不同中心的研究)标记物具有大于80%的特异性1.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.2.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.绝对排除标准•明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)•向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢•在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语•发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现•采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致出现下列任何一项即可排除PD诊断：PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.绝对排除标准•尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答•明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语•突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常•明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专家感觉可能为其他综合征，而不是PD出现下列任何一项即可排除PD诊断：PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.ACB•标准中的痴呆特指额颞叶痴呆，与非PD的失常相关(tau蛋白沉积障碍，等等)•其他类型的痴呆不是PD的排除标准•该条标准和其他所有具有时间属性的标准，直到疾病病程的前5年被认为不符合并不是必须的•例如，如果患者病程4年无额颞叶痴呆，而其他所有标准符合，该条标准不符合，该患者仍然可以诊断为临床确诊的PD不是所有痴呆都是绝对排除标准PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.•符合该条排除标准，是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量(≥600mg/d)的患者•对于未治疗，或左旋多巴剂量小于600mg的患者，该条排除标准不适用•缺乏治疗反应应当由患者(或可靠的目击者)清晰记录，或者连续客观地检查(例如，MDS-UPDRSIII评分改善3分)•由于轻度帕金森症状和震颤对治疗应答较少，患者必须至少中重度帕金森症状符合该条排除标准(例如，MDS-UPDRS肌强直或运动迟缓评分2)剂量病情如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.PD排除体征的可能诊断症状和体征最可能的诊断局限在下半身VP认知障碍早期且深远PSP，DLB，FTD，亨丁顿病，NPH相对晚期CBD，VP相对轻的认知障碍MSA失用症CBD，PSP(程度较轻)失语症CBD，PSP(程度较轻)皮层感觉障碍CBD高剂量左旋多巴无应答/应答不足无应答：PSP，CBD；部分应答：MSA核上性麻痹PSP方波急跳MSA，SCA，PSP眼球震颤MSA，SCAPSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.•在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅•发病5年或5年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的•早期出现的延髓功能障碍：发病5年内出现的严重的发音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食)•吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息•在发病5年内出现严重的自主神经功能障碍警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.•在发病3年内由于平衡损害导致的反复(1次/年)摔倒•发病10年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩•即使是病程到了5年也不出现任何一种常见的非运动症状•其他原因不能解释的锥体束征，定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃(排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应)•双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病，没有任何侧别优势，且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.如何判断严重的发音困难和吞咽困难？•严重程度定义基于MDS-UPDRS评分吞咽困难≥3构音困难4分01体位性低血压02尿潴留或尿失禁•在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少15mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病•在发病5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期或小量压力性尿失禁)，且并不是简单的功能性尿失禁•对于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须与勃起障碍相关严重的自主神经功能障碍包括哪些？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.AB•标准中的跌倒特指由于平衡障碍引起，也就意味着意识丧失引起(晕厥、惊厥)，或平衡正常情况下的跌倒(体育运动，暴力，冰上滑到，等等)不包括在内•临床判断需要明确平衡受损是否对跌倒具有重要作用平衡障碍引起的反复跌倒PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.ABCD常见非运动症状是指哪些？•保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍•便秘、日间尿急、症状性体位性低血压•抑郁、焦虑、或幻觉PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.排除